LA VITA VA GUARDATA

MIASTENIA GRAVIS

E'  una  malattia  caratterizzata  da  sporadica  faticabilità  e  debolezza  muscolare ( Mio=muscolo;  Astenia= debolezza )  più  frequente  nei  muscoli  innervati  dai  nervi  cranici,  che  migliora   caratteristicamente  con  farmaci  inibitori  dell' Acetilcolineststerasi (  Enzima la cui funzione è quella di idrolizzare  L'Acetilcolina in Colina e Acido Acetico ).  Si  ritiene  che  il  difetto   sia  localizzato  a  livello  della  giunzione  neuromuscolare   e  che  consista  nell'incapacità  dell'Acetilcolina( Neurotrasmettitore  prodotto dal nostro organismo deputato a trasferire gli impulsi nervosi in diversi punti del sistema nervoso centrale e periferico )  di  indurre  la  contrazione  muscolare.

Studi  recenti  suggeriscono  che  il  difetto  primitivo  sia  un'anomalia  immunologica  capace  di  indurre  un'alterazione   del  recettore  proteico  per  l'Acetilcolina  a  livello  della  Placca  neuromuscolare.  La  malattia  colpice  individui  di  qualsiasi  età  e  sesso,  ma  in  particolare   adolescenti  e  giovani  adulti ;  le  donne  più  frequentemente  degli  uomini.  La  maggior  parte  di  questi  individui  sono  portatori  di  qualche  Timoma (  Tumore  al  Timo. Ghiandola appartenente al sistema linfatico, in particolare immunologico  situata sopra il mediatino ).

La  magior  parte  delle  MIASTENIE  NEONATALI   riiflette  il  passaggio  passivo  della  madre  al  feto  degli  Anticorpi   diretti  contro  il  recettore   proteico.  In  questa  situazione   la  perdita  di  forza  può  essere  grave,  ma  di  solito  non  dura  più  di  2-3  settimane;  nella  madre  la  Miastenia  può  o  non  essere   clinicamente  evidente  al  momento  della  nascita   del  figlio.  All'incirca  nel  5%  dei  casi  le  sindromi  miasteniche   si  hanno  in  corso  di  malattie  Immunologiche  sistemiche  o  come  complicanze  dell'uso di  certi  farmaci;  es.  la  PENICILLAMINA.  Le  malattie  della  tiroide   sono  più  frequenti  nei  soggetti  Miastenici  rispetto  alla  popolazione  normale.

L'esordio  può  essere  subdolo  o  improvviso;  i  sintomi  più  comuni  sono  la  Ptosi( abbassamento )  e  la  diplopia (  visus  sdoppiato ),  seguiti  da  disfagia,  disartria  e  debolezza  degli  arti.  Sebbene  raramente,  si  apprezzano   fenomeni  Ipostenici  dei  muscoli  respiratori  e  relative  conseguenze.

La  constatazione  che  l'uso  continuo   dei  gruppi  muscolari  interessati  aumenta  la  faticabilità   è  suggestiva  di  diagnosi.  Un  tale  dato  può  essere  preso  durante  la  raccolta  anamnestica  e  al  momento  dell'esame  fisico.  Utile  per  la  diagnosi  differenziale,  con  altre  patologie  che  cauano  affaticabilità  e  perdita  di  forza   può  essere  fatta  sulla  base  del  decorso  fluttuante  dei  sintomi  e  del  drastico  miglioramento  che  segue  la  somministrazione   di  Edrofonio  o  Neostigmina.  L'EMG( Elettromiografia )  che  mostra;  sul  tracciato  un  aumento  dell'ampiezza   dei  Potenziali  d'azione  dopo  il  primo  stimolo.  Per  la  diagnosi  definitiva  di  Miastenia Gravis,  l'uso  di  Edrofonio;  farmaco  Anticolinesterasico.  Nei  casi  poco  chairi  L'EMG  con  stimolazione  ripetitiva    del  nervo  e  registrazione  dei  Potenziali  d'azione   muscolari  (  test  di  Jolly )  può  essere  decisvo  per  la  diagnosi.  L'esame  ematochimico,  nei  pazienti  affetti  da  Miastenia  gravis   si  apprezza  la  presenza  di  Anticorpi   anti-recettori  per  l'Aceticolina(questo  esame  è  importante  per  l'iter  diagnostico ).  Nel  caso  dei  bambini,  è  preferibile  la  somministrazione  di  Neostigmina 1,5 mg  associata  a  0.5 mg  di  atropina,  per  via  Intramuscolo.  Questo  perchè,  l'effetto  farmacologico  persiste  per  almeno  un'ora  e  permette  un  esame   molto  più  accurato.

Una  volta  che  la  diagnosi  è  stabilita  è  utile  escludere  la  presenza  di  una  concomitanza  tiroidea.  Negli  adulti,  invece,  dovrà  essere  praticata  una TAC  del  Mediastino  per  esculdere  la  presenza  di  Un  Timoma.

Il  trattamento,  nello  specifico,  verte  sullla  Timectomia,  oltre  all'uso  di  farmaci  inibitori  della  Acetilcolisterasi  e  steroidi,  quali  il  Prednisone  100 mg  a  giorni  alterni.

Nei  pazienti  refrattari  a  tutte  le  terapie  è  stata  provata,  con  qualche  risultato  positivo,  la  Plasmaferesi ( procedura  consistente  nel  prelievo  di  sangue - da  donatore -  con  tempestiva  separazione   della  componente  liquida  da  quella  corpuscolata (  Globuli  rossi,  Globuli  bianchi,  piastrine,)

P.S.

Per  uleriori  chiarimenti  sono  quà.

PROGNOSI E PROFILASSI DELLE ANNESSITI

A  completamento  del  precedente  post,  circa    L'Eziologia  e  patogenesi  delle  annessiti,   mi  è  doveroso  concludere  con  la  Prognosi  e  la  Profilassi.

Grazie  agli  attuali  presidi  Terapeutici  sono  oggi  molte  rare  le  forme  annessiali  acute  ad  andamento  evolutivo  verso  la  Peritonite  generalizzata  o  verso  la  sepsi.

Al  contrario  di  quanto  avveniva   nel  passato   la  prognosi   delle  annessiti  è  quindi   di  solito  buona  per  quanto  riguarda  la  vita  del  paziente.  Non  si  può  dire  lo  stesso   per  la  prognosi  relativa  alla  ripresa   funzionale  degli  organi  colpiti.

La  maggior  parte  delle  annessiti   ha  attualmente  un  decorso  subacuto  o  subcronico  per  cui   queste  forme,  non  di  rado,  vengono   curate  in  ritardo  quando  già  il  processo  infiammatorio   ha  subìto  alterazioni  non  più   suscettibili  di  regredire.

Manifestazioni  dolorose  addominali,  dismenorrèa,  dolori  Lombosacrali,    sono  le  conseguenze  sul  piano  Clinico  del  cronicizzarsi  della  Flogosi.

Sul  piano  lavorativo  sono  cause   di  una  diminuita  capacità   di  resa.  La  donna  è  sovente  costretta  ad  assenze  prolungate. Essi  sono  anche,  e  non  di  rado  associati  a  Dispareunia,  Dismenorrèa,  Leucoxantorrèa  irritante   e  a  dolori  dell'atto  della  defecazione.

Dal  punto  di  vista  dell'attività  riproduttiva    il  cronicizzarsi   di   una  annessite   dedermina   spesso  una  sterilità  per  Occlusione   Tubarica  o  per  un  danno  della  funzione  Tubarica,  oppure  favorisce  l'instaurarsi  di  una  gravidanza  Ectopica (Extrauterina );  a  motivo,  appunto  dell'alterata  morfologia  delle  Salpingi (Tube ).

Risulta  pertanto  importante  riconoscere   precocemente   la  causa  dell'annessite  e  il  suo  corretto  trattamento,  proprio,   al  fine  di  evitare  la  cronicizzazione.

Importante  per  la  profilassi  è  l'accurato  Depistage ( termine medico che sta a significare la ricerca sistematica a scopo di identificare forme iniziali e asintomatiche )  mediante  lo  striscio  o  Pap-Test  Vaginale,  della  flogosi  Cervico- Vaginale  al  fine  di  trattarle  in  forma  radicale.

La   Terapia  delle  annessiti  aspecifiche  è  quasi  sempre  una  Terapia  medica.  Solo  talune  forme  croniche  con  cospicue  alterazioni  Tubariche  o  Tubo-Ovariche  si  deve  procedere  all'interevnto  chirurgico.

Nelle  forme  acute  o  subacute,  come  molte  forme  subcroniche,  la  cura  medica  è  fondata  sulla  Ospedalizzazione  della  paziente,  riposo   assoluto,  trattamento  chemioterapico  od  antibiotici  associate  a  sostanze  antiflogistiche.

In  attesa  di  ricevere  i  risultati  di  un  eame  batteriologico  colturale  e  di  un  antibiogramma,  o  quando  non   si  riesce   a  mettere  in  evidenza   alcun  germe,  è  opportuno   tuttavia  somministare  immediatamente  antibiotici  a  largo  spettro  d'azione  e  noti   per  agire  efficacemente   sugli  agenti  più  Comuni  di  queste  infezioni  ginecologiche (  Tetracicline  associate  a  Cloramfenicolo,  Cefalosporine  di  III^  generazione,  Gentamicina ).  La  Terapia  deve  essere  eseguita  per  una  decina  di  giorni.

Nelle  forme  croniche ,  per  una  corretta   impostazione  terapica    medica  è  necessario  ricordare  che,  allorchè  la  paziente  giunge  per  la  prima  volta   all'osservazione  del  ginecologo  con  un'annessite  già  cronicizzata  occorre   rivalutare  a  fondo  la  situazione  per  escludere  l'esistenza   di  processi  specifici   di  tipo  Tubercolare,  per  controllare  attraverso  l'Urinocoltura   se  esistono   germi  nelle  vie  urinarie  in  numero  significativo (  al  di  sopra  delle  100.000  colonie /ml )  per  valutare  se   nel  secreto  vaginale   si  notano  elementi  patogeni  da  trattare  in  modo  specifico ( TRICHOMONAS, MONILIA  ecc.).

ANNESSITI

Con  questo  terminine  si  suole  indicare  l'infiammazione  della  Tuba (  salpingite )  e  dell'Ovaio ( ovarite ).  Le  annissiti  possono  anche  essere  definite  OVARO-SALPINGITI  e  poichè   in  queste  affezioni   la  Flogosi  si  estente  per  lo  più  al  Peritoneo,  che  con  la  Tuba  e  l'Ovaio  ha  rapporti  di  vicinanza,  spesso  si  parla  di  Malattia  Infiammatoria  Pelvica;  termine  clinico  che  spesso  la  donna  legge  nei  referti   post-  visita  Ginecologica.

In  questo  post  mi  soffermerò  nel  processo  di  Annessite  Acuta.

La  paziente  affetta  di  annessite  acuta  presenta  una  sintomatologia  locale  ed  una  sintomatologia  generale.

Spesso  l'inizio  della  forma  acuta  coincide  con  la  Mestruazione  o  con   la  fase   postmestruale  o  segue  di  qualche  giorno  un  parto,  un  aborto,  un  esame  della  cavità  uterina,  una  Isterosalpingografia  ecc.

L'insorgenza  acuta  è  caratteristica   della  forma  gonococcica :  quella  subacuta   delle  forme  da  piogeni,  da  Escherichia  coli  o  da  altri   germi  aspecifici.

Il  dolore  è  un  segno  che  compare   costantemente  nelle  forme  di  annessite  acute.  Esso  è  localizzato   nei  quadranti  inferiori  dell'addome;  spesso  è  bilaterale  e  si  irradia  in  sede  Lombosacrale,  in  Ipogastrio,  nella  radice  della  coscia  e  lungo  la  coscia  stessa.  L'irradiazione  lungo  l'arto  inferiore  non  è  tuttavia  caratteristica  delle  forme  annessiali  acute,  ma  soprattutto  di  quelle  subacute  o  subcroniche.

Con  la  palpazione  dell'addome   si  nota   l'estrema  dolarabilità   localizzata   ai  quadranti  addominali  inferiori  e,  quando  vi  è  interessato  il  Peritoneo   Pelvico,  anche   un  certo  grado  di  difesa  o  di  contrattura  vera  e  propria. 

 Sovente  si  apprezza  Leucoxantorrea (  secrezioni  vaginali  di  colore  biancastro  ),  sintomo  che  compare   proprio  nella  fase  iniziale   dell'episodio  acuto  annessiale;  ma  può  essere  anche  presente  in  fenomeni  di  Cervico-Vaginite ( infiammazione  che  interessa  il  Collo  Uterino   e  la  Vagina ),  di  una  endocervicite,   o  anche   di  un'Endometrite;  in  tal  caso  il  dolore  si  accentua  in  concomitanza  con  l'insorgenza  dell'annessite.

Altro  segno  sono  le  irregolarità  mestruali.  La   paziente  riferisce  stillicidio  prolungato  della  Mestruazione  o  una  maggiore  abbondanza   di  questa  se  il  flusso   coincide   con  l'episodio  infiammatorio.

L'esplorazione  Vaginale   in  caso  di  annessite   acuta  viene  per  lo  più  eseguita  con  difficoltà,  perchè  risveglia  molto  il  dolore.

Il  più  delle  volte  all'inizio  si  può  notare  una  certa  pastosità  in  corrispondenza   della  regione  annessiale.

Dopo  i  primi  giorni  si  riesce  di  solito  ad  apprezzare  accanto  all'Utero,  da  una  o  da  entrambe  le  parti,   la  Tuba   aumentata  di  volume  o  una  massa  unica  rapresentata  dalla  Tuba  e  dall'Ovaio,  ingrossati  e  dolenti.

La  febbre  è  sempre  presente,  con  railzi  anche  notevoli ( 38°- 40°)  specialmente  nelle  prime  fasi   della  manifestazione   acuta.  Fenomeni  Tachicardici  son  frequenti    per  i  livelli   termici  elevati.

Il  processo  flogistico   provoca  disturbi  Vescicali  sotto  forma  di  disurìa,  Pollachiuria,  Strangurìa.

Se  la  paziente  riferisce  disturbi  intestinali   sono  da  ricondursi  all'interessamento  del  Peritoneo (  piuttosto  rari )  Pelvico,  e  alla  natura  appendicolare  piuttosto   annessiale  della  flogosi.

Gli  esami  di  laboratorio  mettono  in  evidenza   una  Leucocitosi (  aumento  dei  Globuli  Bianchi  oltre  i  10.000;  di  solito  non  è  molto  marcata  e  non  supera  i  20.000   elementi  per  mm3   e  solo  se  è  presente  un  ascesso  Pelvico ).

Molto  alta  è  invece  la  VES.

La  Terapia  medica,  dà  buoni  risultati   nelle  forme  acute.  Quanto  più  presto  si  instaura  il  trattamento,  tanto  più  facile  e  ottenere   una  pronta  guarigione  clinica.

PANCREATITE ACUTA

Il  Pancreas  è  una  grossa  Ghiandola   a  secrezione  Endocrina  ed  Esocrina,  situata  nello  spazio  Retroperitoneale  a  ridosso  della  Parete  posteriore  dell'Addome,  all'altezza  della  I^  e  II^  vertebra  Lombare.  E'  disposto  Trasversalmente   interponendosi   tra  il  Duodeno  da  una  parte  e  la  Milza  dall'altra  e  viene  anatomicamente  distinto in  tre  parti  e  cioè;  da  destra  verso  sinistra   la  "testa "(  per  chi  guarda  l'immagine,  da  sinistra  verso  destra )  che  è  la  parte  più  voluminosa,  "  Corpo "  e  " Coda "  la  parte  più  piccola.  Notate   che  nella  Coda   si  interpone  con  la  Milza.

Sorvolo  sugli  aspetti  Anatomofisiologici,  perchè  molto  complessi  e  lunghi  e  passo  a  uno  degli  aspetti  patologici  cui  è  soggetta  questa  importante  Ghiandola  nell'economia   dei  processi  digestivi    e  dell'equilibrio  Glicemico  della  persona  per  parlare  di  PANCREATITE  ACUTA.

La  Pancreatite  acuta  è  una  malattia  infiammatoria  del  pancreas  Esocrino  dovuta  ad  un  processo  di  auto  digestione  del  Parenchima (  il  tessuto  proprio  della  ghiandola )  Pancreatico  innescato  dalla  prematura  attivazione  degli  Enzimi  prodotti   dalle  cellule  Acinose,  i  quali  fisiologicamente  vengono  attivati  soltanto  a  livello  dell'Intestino  Tenue,   per  opera  delle  Enterochinasi,  a  contatto  con  i  costituenti   fondamentali  della  dieta (  Proteine,  grassi,  zuccheri ).

Clinicamente  si  manifesta   con  sintomi  locali  (  soprattutto  ai  quadranti  addominali  superiori )  con  frequenti  ripercussioni  su  altri  organi  ed  apparati  Gastroenterici,   vie  Biliari,  apparato  respiratorio  cuore  e  Reni,  oltre  ad  alterazioni  sistemiche ( Shock, e gravi  squilibri metabolici  ed emocoagulativi ).

Gli  eventi  che  possono  scatenare  una  Pancreatite  Acuta  sono  numerose,  ma  con  maggiore  frequenza  si  riconoscono   quelle  provocate  da  affezzioni  delle  vie  Biliari;  in  particolare  modo  in  presenza  di  calcoli  in  Colecisti.  A  questo  proposito  si  prospettano  due  possibili  meccanismi  d'azione :  o  il  Calcolo  ostruisce  il  dotto  di  Wirsung (  che  sbocca  nel  Coledoco )  nel  70%  dei  casi,  provocando  un  ostacolo  al  flusso  del  secreto  Pancreatico,  oppure  può  accadere  che  la  Bile,  normalmente    a  pressione  più  alta ,  refluisca  nel  Wirsung  qualora  il  calcolo   ostruisca  lo  sfintere  di  Oddi.

E'  importante  ricordare,  poi,  che  anche  un  eventuale  colecistite  può  indurre  di  per  sè  uno  spasmo  dello  sfintere  con  meccanismo  riflesso,  provocando  anche  in  questo  modo  un  ostacolo  al  passaggio  della  secrezione  Pancreatica.

I  dati  di laboratorio  di  maggiore  importanza  diagnostica  di  Pancreatite  Auta  sono  indicati  nell'elevazione  dell'enzima  AMILASI,  che  entro  le  prime  24  ore  dalla  crisi  può  raggoìiungere  picchi   oltre  1000-2000  UI/L.

Unitamente  all'Amilasemia(  Amilasi nel sangue ),  si  rileva  la  valutazione  dell'Amilasuria ( amilasi nelle urie )  in  cui  questo  enzima  nelle  urine  raccolte  almeno  in  2  ore,  meglio  nell'arco  delle  24  ore,  spesso  risulta  elevata,  anche  se  L'Amilasemia  può  risultare  normale.

Le  Transaminasi,  e  LDH ( latticodeidrogenasi )  risultano  elevati,  tanto  più  quanto  sarà  marcata  la  necrosi  cellulare.  L'altro  enzima  importante;  LIPASI  risulta  alterato.  Qualora  sia  presente  Colestasi (  Stasi  biliare ),  gli  esami  di  laboratorio  offrono  anche  un'elevazione  di  Bilirubina,  GGT( gamma -Glutamiltranspeptasi)  e  Fosfatasi Alcalina .

Bene.  Mi  fermo  quì. 

N.B.  Qualora  la  diagnosi  non  sia  certa  e sia  presente  un  quadro  di  addome  acuto,   è  comunque  utile  ricorrere  alla  laparotomia  esplorativa.

BOLO ISTERICO

Il  Bolo  Isterico,  o  più  comunemente  chiamato " Nodo  alla  Gola ",  è  quella  sensazione   soggettiva  di  un  Nodo  o  di  una  massa  alla  gola.  Non  è  stato  satbilito  nessun  meccanismo  fisiologico  o  nessuna  eziologia  specifica.

Alcuni  studi  suggeriscono  una  relazione   con  l'incontinenza  Cardiale (  la  valvola  che comunica   l'esofago alla stomaco;  situata sotto il diaframma ). Difatti,  al  momento  dei  sintomi   esistono  elevate  pressioni   Cricofaringee (  sfintere esofageo superiore),  o  una  anormale  motilità  ipofaringea.  La  sensazione  può  derivare  da  un  Reflusso  esofageo  o  da  frequenti   deglutizioni  e  secchezza  delle  fauci  che  si  associano  con  l'ansia  e  sati  d'umore  particolari.  Non  si  associa  con  nessun  disturbo  psichiatrico  specifico  o  con  fattori  stressanti  particolari;  rappresenta,  probabilmente   una  manifestazione  fisiologica   di  alcuni  stati  d'animo.

Alcuni  individui  possono  avere  una  predisposizione   innata  o  acquisita   a   rispondere  in  questo  modo.

La  sensazione  che  riferiscono  queste  persone  al  medico  è: " Mi  sento   come  una  mano  mi  strozzasse ".  L'ananmnesi,  rivela  che  il  fenomeno  è  in  stratto  rapporto  con  eventi   di  grande  dolore  emotivo,  orgoglio   ferito,  oppure  di  felicità   per  avere   superato  una  difficoltà;  spesso  viene  implicata  la  repressione  di  sentimenti  tristi.

Clinicamente,  senza  scomadare  lo  specialista  in  psichiatria,  una  sintomatologia  cronica  si  può  avere   nel  corso  di  stati  prolungati  di  angosce  non  risolte  o  patologiche  e  può  essere  risolta   da  un  pianto  prolungato.

I  disturbi  medici  che  possono  venire  confusi  con  il  Bolo  Isterico  comprendono  i  veli   Esofagei  Superiori  o  Cricofaringei,  lo  spasmo  faringeo    diffuso  sintomatico,  il  Reflusso  Gastroesofageo,  disturbi  della  Muscolatura  scheletrica (  Miastenia  Gravis  la  più  sospettata ),  Polimiosite  o  lesioni  occupanti  spazio  nel  collo  o  nel  Mediastino  che  provocano  compressione  dell'Esofago.  La  maggior  parte  delle  volte,  una  buona  anamnesi  può  fare  escludere  queste  malattie.  Utile  e  importante  escludere  la  Vera  Disfagia,  che  starebbe  ad  indicare   un  disturbo  motorio  o  strutturale  del  Faringe  o  dell'Esofago.  Nel  Bolo  Isterico,  la  sintomatologia   si  verifica  durante  particolari  stati  emotivi  e  non  peggiora   con  la  deglutizione.  Il  Cibo   non  la  peggiora,  anzi,  spesso  i  sintomi  scompaiono  con  l'assunzione  di  cibo  o  di  liquidi.  Non  esiste  dolore  o  perdita  di  peso.

Se  il  medico  nota  presenza  di  condizioni  psicosociali  tipiche  e  l'esame  fisico  è  negativo,  la  diagnosi   è  probabile;  se  persiste  il  dubbio,  un   esame  Emocromocitometrico,  una  radiografia  dell'esofago  con  pasto  baritato,  un  Rx  del  Torace  ed  una  Manometria  esofagea, come  indicato  dai  dati  Clinici,  possono  escludere  la  presenza  di  altre  malattie.

LA SINDROME DI SJOGREN

E'  una  malattia  sistemica  cronica  ad  eziologia  sconosciuta,  caratterizzata  da  secchezza   delle  fauci,  degli  occhi  e  di  altre  Mucose,  spesso  associata  a  malattie  reumatiche  che  hanno  in  comune  alcune  carattristiche  Autoimmunitarie,  quali  L'artrite  Reumatoide,  ed  Il  LES(  Lupus  Eritematoso Sistemico )  ed  in  cui  è  presente  infiltrazione  Linfocitaria  dei  tessuti  colpiti.  Il  rischio  che  si  sviluppi  un  Linfoma  nei  pazienti  affetti  da  Sindrome  di  SJOGREN;  ( si pronuncia Sciogren ),  secondo  studi  clinici  è  di  circa  44  volte  superiore  a  quello   che  si  riscontra  nel    resto  della  popolazione.  Questi  pazienti  sono  inoltre  più  esposti  al  pericolo  di  insorgenza   di  una  Macroglobulinemia  di  Waldestrom( Neoplasia Monoclonale.  Nel plasma si apprezza la presenza di una componente monoclonale  per iperproduzione di una gammaglobulina. Nello specifico della classe IgM ).

La  Sindrome di Sjogren  colpisce  di  più  le  donne.  Studi scientifici  considerano  che  le  donne  in  menopausa,  a  causa  della  cessazione  di  produzione  di  Estrogeni  indeboliscono  il  sistema  Immunitario.

In  alcune  pazienti ,  la  S.  di  SJOGREN  colpisce  soltanto   gli  occhi  o  la  bocca;  in  altre,  quasi  tutti  i  distretti  corporei   possono  essere  interessati  in  momenti  diversi.  I  sintomi  oculari   si  manifestano  quando  l'atrofia dell'Epitelio  secretorio    delle  ghiandole  lacrimali   ha  causato  l'essiccamento  della  cornea  e  della  Congiutiva (  da  quì  la  definizione  clinica  di  Cherato- Congiuntivite Secca).

Un  terzo  delle  pazienti  affette  da  questa  sindrome  presenta  un  ingrossamento   delle  ghiandole   Parotidi,  che  sono  generalmente  fisse,  lisce,  di  grandezza  variabile  e  di  consistenza  duro  elastica.

Di  contro,  l'ingrossamento  delle  ghiandole  salivari   non  procurano  dolore.

Le  alterazioni  dei  dotti  parotidei   sono  caratterizzate  dalla  proliferazione  cellulare  intraduttale   che  porta  alla  stenosi(restringimento)  del  lume  e  all'eventuale  formazione  di  strutture  cellulari  compatte,  chiamate  ISOLE  EPIMIOEPITELIALI.

Quando  le  ghiandole  salivari  si  atrofizzano,   la  saliva  conseguentemente  diminuisce   procurando  estrema  secchezza  della  bocca e  delle  labbra( XEROSTOMIA )  rende  difficoltosa   la  masticazione  e  la  deglutizione  e  promuove  la  calcolosi  dei  dotti  salivari.  I  denti  si  cariano  molto  più  facilmente,  perchè,  appunto,  una  buona  dentizione  richiede  saliva.  Il  gusto  e  l'olfatto  sono  candidati  verso  il  deficit.  Anche  la  pelle  può  assumere  aspetti  di  disidratazione.

Talvolta,  alune  pazienti  presentano  fenomeni  di  Alopecia.

Clinicamente,  si  può  sospettare  un  S. di SJOGREN   quando  si  nota  secchezza  degli  occhi  e  delle  fauci;  la  infiammazione  articolare  completa  la  Triade  classica.

Il  trattamento,    nei  sintomi  oculari  richiede  particolare  attenzione.  L'uso  frequente  di  lacrime  artificiali  contenenti  Metilcellulosa  o  alcool  Polivinilico  può  essre  utile.  Ma  vi  sono  casi  in  cui  questa  metodica  non  sortisce  ad  alcun  beneficio  e  si  opta  all'uso  di  lenti  a  contatto  morbide  e  ben  idratdate  con  frequenti  applicazioni  di  fisiologica.  L'occlusione  del  punto  Nasolacrimale  può  essere   tentata  prima   di  un  intervento  chirurgico  sulla  palpebra,  ma  nei  casi  gravi, la  tarsorrafia (  suturazione del bordo della palpebra  superiore con quello della palpebra inferiore. In  fine è di proteggere la cornea ).

Nelle  complicanze  delle  secchezze  orali,  il  trattamento  è  mirato  ad  evitare   la  secchezza  delle  fauci  che  promuove  la  calcolosi  del  dotto  e  le  carie  dentarie.  Masticare  gomma  senza  zucchero  e  sorseggiare  liquidi  nel  corso  della  giornata   si  rivela  utile   nel  sollievo.

Vanno  assolutamente  evitati,  nelle  secrezioni  salivari,  i  farmaci  decongestionanti  e  antistaminici.  Se  c'è  dolore  in  sede  ghiadolare  a  secrezione  salivare,  si  suggerisce  l'uso  di   analgesici.

L'interessamento  del  tessuto  connetivo  è  generalmente    lieve  e  cronico;  pertanto,  i  farmaci  steroidei    e  gli  Immunosoppressori  sono  indicati   solo  occasionalmente  e  nei  pazienti  affetti  da  una  forma  grave  di  vasculite  o  con  interessamento  viscerale.

Vanno  assolutamente  evitati  i  farmaci  irradianti   e  i  farmaci  che  aumentano  il  rischio  di  malattie  linfoproliferative    e  di  infezioni.

CANDIDIASI GENITALE

Le  micosi  del  tratto  genitale,  causate  generalmente  dalla  CANDIDA  ALBICANS,  tendono  ad  aumentare  in  frequenza  specialmente  nelle  donne.  Queste  infezioni,  sebbene   sono  solitamente  trasmesse  per  via  sessuale   si  diffondono  anche  per  via  Inestinale.  La  sua   aumentata  incidenza  è  legata  all'indiscreminato  uso  di  antibiotici  a   largo  spettro  ed  al  quale  numero  di  donne  che  assumono  pillole  contraccettive  estroprogestiche,

Altri  fattori  predisponendi  sono  la  gravidanza,  il  Diabete  mellito,  l'anemia  perniciosa  e  l'uso  di  farmaci  immunosoppressivi  e  corticosteroidi.

La  candidiasi  sistemica   rappresenta  solitamente  la  spia  di  gravi  malattie  nascoste  o  disordini  immunologici  e   di  rado  rappresenta  una  complicanza  di  una  infezione  genitale.

Le  donne  in  genere  sviluppano  una  irritazione  Vulvare  con  secrezioni  vaginali.

In  genere,  l'irritazione  è  grave,  mentre  le  perdite  vaginali  sono  scarse.

La  vulva  si  presenta  arrossata  ed  edematosa,  con  escoriazioni    e  fessurazioni.  La  parete  vaginale   si  presenta  coperta  da  materiale  biancastro  caseoso,  ma  può  anche  apparire  normale.

Un'immediata  diagnosi  si  può  porre   colorando  con  il  Gram,  strisci  delle  secrezioni  di  vagina,  Glande,  prepuzio(  negli  uomini ),  ed  uretra  ed  andando  alla  ricerca  della  CANDIDA  ALBICANS  mediante  osservazione  microscopica (  non  è  sempre  facile  la  sua  identificazione ).  Va  inoltre  eseguita  la  coltura  su  mezzi  adatti  come  il  tereno  di  SABOURAUD;  tale  procedimento  aumenta  infatti  del  25%  la  percentuale  di  diagnosi  positive.  Vanno  infine  eseguiti   i  specifici  tests  delle  altre   MTS( malattie  trasmesse  sessualmente )  che  possono  coesistere  con  la  CANDIDIASI.

La  Terapia,  una  volta  stabilita  la  diagnosi  ed  identificate  le  cause,  occorrerà  ricercare  eventuali  condizioni  predisponenti  quali  Diabete  Mellito,  o  prolungate  terapie  antibiotiche.  Occorre  inoltre  identificare  tutti  i  partners  sessuali  esaminarli  e  trattarli  se  necessario.

La  candidiasi  vaginale  si  tratta  con  Nistatina;  2  cmpresse  di  100.000 Unità   ciascuna  da  inserire  profondamente  nel  canale  Vaginale  per  due  settimane  prima  di  coricarsi.  Sulle  labbra  Vulvari  il  perineo   e  la  regione  perianale   va  applicata  Nistatina  in  crema,  quindi  occorre  lavarsi  attentamente  le  mani.  In  alternativa  si  possono  prescrivere  compresse  di  Clotrimazolo (100 mg ),  oppure  la  relativa  crema   per  sei  giorni.

Nel  caso  di  Balanopostite  da  candida  viene  trattata  con  attento  lavaggio  della  regione  genitale ( glande )  con  acqua  e  sapone,  quindi  si  asciuga  con  panno  delicato  e   si  applica  Nistatina  in   Crema  due  volte  al  dì  per  7-10  giorni.

La  Uretrite   si  può  trattare  con  irrigazioni   giornaliere   di  Nistatina  in  sospensione   alla  concentrazione  di  100.000 u/ml.

La  ricaduta  è  comune  in  entrambi  i  sessi  e   spesso  legata  a  reinfezione  del  Canale  Gastroinestinale.  In  qusto  caso,  si  prescrive  Nistatina  in  compresse  500.000 u.  4  volte  al  giorno  per  2  settimane.

Occasionalmente,  l'uso  di  contraccettivi  va  sospeso  per  diverso  mesi  durante  il  trattamento. 

L'osservazione  al  termine   della  Terapia  va  effettuata  ogni  tre  mesi.

VULVITE

La  Vulvite  è  l'infiammazione  della  Vulva.

Come  cause  vengono  riconosciute;   Traumi,  irritazioni   meccaniche  e  chimiche,  scarsa  igiene,  contaminazione  Vaginale  fecale  o  urinaria,  reazioni  allergiche  locali  a  indumenti  e  saponi  o  a  medicine  sono  tutte  cause  che  possono  insorgere  ad  una  Vulvite.  Pure  infezioni  parassitarie;  frequenti  la  Pedicuolsi  Pubica ( Pidocchi, piattole),  e  la  enterobiasi ( Ossiuri a origine intestinale ).  Nelle  donne  adulte  sono  frequenti  le  vaginiti  da  TRICHOMONAS  e  le  infezioni  Micotiche;  nelle  bambine  si  apprezzano  di  frequente  Vulvovaginiti  da  Gonococco;  le  donne  anziane   possono  presentare  atrofia  semplice  o  Leucoplachia  della  Vulva.  L'Herpes  Simplex  è  molto  frequente  all'osservazione.  La  psoriasi,  i  Condilomi  acuminati  sia  pure  con  meno  frequenza  vengono  apprezzate  in  diverse  pazienti.  A  favorire  l'insorgenza  di  Vulviti  di  notevole  entità  sono  le  terapie  prolungate  con  antibiotici  ad  ampio  spettro  d'azione,  l'eccesso  di  calore  in  loco  provocato  da  indumenti  intimi  troppo  aderenti,  l'uso  di  contraccettivi  orali  e  diabete  non  curato.

I  sintomi  vanno  differenziate  Tra  le  Vulviti  acute  e  quelle  Croniche.

Nelle  prime  si  presenta  un  marcato  Edema  ed  eritema  della  Vulva,  bruciore  e  prurito.  Il  dolore  può  essere  forte  che  la  paziente  non  può  nè  stare  seduta  nè  camminare.  Le  ulcerazioni,  e  le  verruche  sono  spesso  presenti.

Nella  fase  Cronica  la  reazione  infiammatoria  è  meno  grave.  L'edema  può  essere  minimo  o  massimo( elefantiasi ).  In  presenza  di  prurito  irriducibile  si  riscontrano  comunemente  escoriazioni  e  infezioni  secondarie.  Le  lesioni  ulcerative  (  granulomi  e  carcinomi )   possono  distruggere  la  vulva. ( E'   DOVEROSO  SOTTOLINEARLO  PER  COMPLETEZZA  INFORMATIVA,  SIA  PURE  SONO  CASI  RARI : L'HPV  E'  L'AGENTE  PRINCIPALE ).

In  questi  casi  occorre  effettuare  una  visita  generale,  un  esame   Citologico,  un  esame  emocromocitometrico,  e  analisi  delle  Urine.  Le  lesioni  croniche,  debbono  essere  sottoposte  ad  esame   bioptico  per  incisione  o  per  puntura  piuttosto  che  per  asportazione  di  lembi  tissutali. 

Il  trattamento  si  avvale;  nella  fase  acuta,  di  compresse  fredee  imbevute  di  acetato  di  alluminio; diluito 1:20.  Tale  trattamento  può  rivelarsi  solutorio  notevolmente.  Comunque,  quando  predomina  l'infiammazione   sono  indicate  compresse  e  bidè  caldi.  La  zona  colpita  deve  essere  mantenuta  pulita  ma  sono  da  evitare  saponi  o  altri  detergenti.  La  paziente  dovrebbe  indossare  indumenti  larghi  ed  assorbenti.  per  il  prurito  e  l'infiammazione  sono  suggeriti  antistaminici  per  uso  orale ( Difenidramina  da  25  a  50 mg  per  3  o  4  volte  al  dì.  e  corticosteroidi  topici  sistemici.  Importante  il  fattore  causale  che  va  individutao  e  trattato.

Nel  caso  delle  Vulviti  coroniche  che  durano  da  molto  tempo  possono  essere  difficili  da  trattare   o  controllare ;  di  aiuto  sono  semplici  preparazioni  anti-pruriginose (  ad es. lozioni di Calamina )  ma  in  genere  è  indicata  un  pomata  di  Idrocortisone   all'1%.    In  più  è  necessario  incoraggiare  un  trattamento  a  lungo  termine  di  igiene  accurata.  Quet'ultima  è  particolarmente  importante  nelle  pazienti  anziane  che  possono  essere  incontinenti  e  costrette  a  letto.

LA SINDROME DEL COLON IRRITABILE

Quante  volte  sentiamo  questa  espressione  dopo  una  visita  ambulatoriale  da  parte  del  nostro  medico  di  famiglia.

E'  una  malattia ?  Direi  di  no,  se  intesa  nel  senso  patologico.  Una  sindrome  è  l'espressione  più  accomodante  e  meno  allarmistica  per  il  paziente.  Una  condizione  spastica  del  Colon.

Questo  disturbo  della  motilità  che  interessa  l'intestino  Tenue  ed  il  grosso  Intestino  associato  a  gradi  variabili  di  dolore  addominale,  costipazione(stitichezza )  o  diarrea,  apparentemente  come  reazione  ad  uno  stress  in  un  individuo  particolarmente  sensibile.  Questa  sindrome  rappresenta  la  causa  di  circa  la  metà   di  tutte  le  visite  specialistiche  Gastro Intestinali  o  dei  disturbi    Gastrointestinali  che  giungono  all'osservazione,  prima  del  medico  di  famiglia,  successivamente  a  quelle  specialistiche.

Sembra  che  le  donne  sono  affette  più  comunemente  degli  uomini.

La  causa,  non  è  ancora  chiara  e  conosciuta.  I  fattori  emozionali,  la  dieta,  i  farmaci,  o  gli  ormoni  possono  precipitare  o   aggravare  una  aumentata  sensibilità  alla  motilità  Gastro Intestinale.  Visto  sotto  il  profilo  psicologico,  molti  pazienti  presentano  delle  personalità  ossessivo-compulsivo.  Ansia,  risentimento,  e  sensi  di  colpa  sono  quelli  che  più  spesso  provocano  l'inizio  della  sintomatologia.  Non  a  caso,  il  Colon  viene  descritto  come  il  secondo  cervello  nella  persona.

I  periodi  di  stress  e  di  conflitti  emozionali  che  di  frequente  causano  una  depressione   coincidono  con  l'inizio  o  con  la  riaccesione  della  sintomatologia.

Fra  questi,  vanno  evidenziati  alcune  discordie  matrimoniali,  le  ansie  legate  ai  figli,  la  perdita  di  una  persona  amata,  e  le  quotidiane  occupazioni..

I  muscoli  circolari  e  longitudinali  dell'intestino  tenue  e del  colon  sigmoideo(  la  parte  terminale  del  Colon  compreso  tra  il  tratto  discendente  e  il  retto ),  sono  particolarmente  sensibili   alle  anomalie  motorie.

I  sintomi  sono  rappresentati   da  un  senso  di  fastidio  addominale,  da  un'errata   frequenza  dell'attività  intestinale  e  da  una  variazione  nella  consistenza  delle  feci.  Le  spiacevoli  sensazioni  addominali  possono  essere  associate  con  sintomi  non  specifici,  quali  meteorismo,  flatulenza,  sensazione  di  gas,  nausea,  cefale,  affaticamento,  senso  di  rilassamneto  generale.

Clinicamente  vengono  riconosciuti  due  tipi  principali  di  questa  Sindrome.

Il  Tipo  spastico,  i  cui  movimenti  intestinali  sono  variabili.  La  maggior  parte  dei  pazienti  presenta  dolore  di  origine   colica  in  corrispondenza  di  una  o  più  aeree  del  Colon,  in  associazione  alla  stipsi  o  a  diarrea  periodica.

La  maggioranza  si  lamenta  di  un  dolore  in  sede   bassa  dell'addome,  o  in  corrispondenza  del  decorso  sigmoideo.  In  questi  casi  il  dolore  viene  riferito  a  coliche,  che  si  risolve  con  l'evacuazione.  I  sintomi  sono  solitamente  innescati  con  l'ingestione  del  cibo,  sebbene  nessuno  tipo  di  cibo  è  da  ritenersi  imputato  speciale.  In  alcun  pazienti,  stipsi  e  diarrea  si  alternano.  Di  frequente  si  assiste  a  presenza  di  muco  nelle  feci.  Vi  sono  pazienti  che  mostrano  difficoltà  di  concentrazione  mentale.

Nel  secondo  Tipo,  si  apprezza   principalmente  una  Diarrea  senza  dolore.  Il  paziente   si  lamenta  di  una  diarrea   precipitosa,  urgente,   che  si  verifica   immediatamente  appena  alzato  da  tavola,  o  più  tipicamente  dopo  o  durante  un  pasto.

All'esame  fisico  i  pazienti  con  ambedue  le  varianti  sembrano  essere  in  buona  salute,  senza  una  evidente  causa  organica  significativa.  Alla  palpazione,  l'addome   può  rivelare  dolorabilità  in  corrispondenza;  più  di  frequente,   del  quadrante  inferiore   di   sinistra,  a  volte  associata  con  un  colon  contratto  e  anch'esso  dolorabile.

La  diagnosi  si  basa   principalmente  sulle  caratteristiche  cliniche  del  paziente  e  soprattutto  dopo  avere  escluso  cause  organiche.

Di  solito,  il  medico  scrupoloso,  orienta  le  sue  indagini   sottoponenso  le  feci  ad  esame  parassitologico,  o  per  sangue  occulto.    Gli  esami  Proctosigmoisìdei   e  clisma  opaco  sono  quasi  sempre  nella  norma  tranne  un  apprezzamento  modico  iperemico  della  mucosa.

E'  bene  dire,  che  vi  sono  condizioni  che  possono  simulare  la  sindrome  del  Colon  Irritabile,  quali   un'infezione  amebiasica,  l'abuso  di  farmaci  catartici (  lassativi ),  deficit  di  lattasi,  gastroenteropatie  ed  colite  ulcerosa.  Una  diagnosi  differenziale  di  colon  irritabile  da  una  malattia  diverticolare. 

Il  medico,  non  deve  risparmiarsi  nel  rassicurare  il  paziente  circa  l'assenza  di  un'affezione  organica.

In  generale  si  consiglia  una  dieta  normale.  Vanno  eliminati  i  fagioli   e  altre  verdure  che  contengono  dei  carboidrati  fermentabili.  Ai  pazienti  con  diarrea  va  vietato  l'uso  di  cibi  lassativi.  Blandi  agenti  che  aumentano  la  massa  fecale  quale  la  Mucillagine  idrofila  dello Psillium  presi  con  2  bicchieri  d'acqua   tendono  a  stabilizzare il  contenuto   di  acqua   dell'intestino  ed  assicurano  una  massa  adeguata.

Utile,  nelle  fasi  diarroiche,  il  ripristino  della  flora  batterica  intestinale  con  Probiotici.

La  Loperamide  da  2-4 mg  per  due  volte  al  dì  può  costituire  un'alternativa  efficace.

LA SINUSITE E SUE VARIE FORME

Si  tratta  di  un  processo  infiammatorio  dei  seni  paranasali,  dovuto  a  infezioni  virali,  batteriche  e   da  funghi,  oltre  che  da   reazioni  allergiche.

La  forma  acuta  riconosce  come  causa   l'azione  Streptococcica,  Pneumococcica,  e  Stafilococcica;  in  genere  complicata  da  un'infezione  virale  acuta  del  tratto  Respiratorio.
Esacerbazioni  della  forma  cronica  possono  essere  causate  da  un  bacillo  gram-negativo  o  da  microrganismi  anaerobi.  Circa  il  25%  delle  sinusiti  mascellari  croniche  sono  secondarie  ad  un'infezione  dentale.

Con  IRS( Infezioni  respiratorie  superiori ),  la  mucosa  nasale  rigonfia  ostruisce   l'Ostio  del  seno  paranasale   e  l'Ossigeno  viene  assorbito  nei  vasi  sanguigni  della  mucosa.  La  risultante  pressione  provoca  dolore.

Le  Sinusiti  acute  e  croniche  hanno  sintomi  uguali.  L'area  al  di  sopra   del  seno  colpito  può  apparire  tesa  e  rigonfia.  Quella  mascellare    causa  dolore  nell'are  mascellare,  Odontalgia,  e  cefalea  frontale.  Quella  frontale  causa  dolore  in  sede  frontale   e  cefalea  frontale.  La Sinusite  Etmoidale (  la zona, per intenterci,  dove poggiamo il pollice e l'indice quando sentiamo stanchezza agli occhi )  provoca  dolore  dietro   e  tra  gli  occhie  una  cefalea  frontale   che  spesso  viene  descritta  dalla  persona  come  da  "impazzire ".  Il  dolore  causato  dalla  Sinusite  Sfenoidale   è  meno  ben  localizzato  ed  è  riferito  all'area   frontale  e  occipitale ( nuca ).  Si  possono  avere  dei  malesseri  quali  febbre   e  sensazioni  di  freddo  che  suggeriscono  l'estensione  dell'infezione  oltre  i  Seni  Paranasali.

All'esame  obiettivo,  la  mucosa  nasale  è  rossa  e  turgida;  può  essere  presente  Rinorrèa  purulenta  gialla  o  verde.  L'essudato  siero-Purulento  può  essere  osservato    nel  Meato  medio   in  caso  di  sinusite  mascellare,  Etmoidale  posteriore  e  di  Sinusite  Sfenoidale.

L'esame  radiografico  standard  indica  con  esattezza  la  localizzazione  e  il  grado  dell'infiammazione.  Utile  è  l'esame  Rx  degli  apici  dei  denti  quando  la  sinusite  interessa  la  sede  mascellare  per  escludere  eventuali  ascessi  periapicali.

La  Terapia  si  orienta  al  drenaggio  e  al  controllo  dell'infezione  nella  fase  si  Sinusuìite  acuta,  in  quando  l'inalazione  di  vapore  provoca  un'efficace  vasocostrizione  nasale  promuvendo  appunto  il  drenaggio.  Utili  i  trattamenti  antichi  della  "nonna":  i  SUFFUMIGI.

Si  consigliano  i  vasocostrittori  Topici  come  la  FENILEFRINA  0,25%  spray  per  tre  volte  al  dì,  ma  questo  trattamento  non  può  superare  i  7  giorni,  per  i  suoi  effetti  Ipertensivi.

Sia  nelle  Sinusiti  acute  che  in  quelle  croniche  gli  antibiotici   devono  essere  somministarti  per  almeno  10-12  giorni.  Nella  fase  acuta,  la  Penicillina  G  o  V( 250 mg  per  uso  orale  1  ogni  6  ore )  è  l'antibiotico  iniziale  di  scelta,  mentre  l'Eritromicina(250 mg uso orale, 1 ogni 6 ore )  è  l'antibiotico  di  seconda  scelta.

Nelle  esacerbazioni ( fasi di crisi ) della  Sinusite  Cronica   una  prolungata  terapia  antibiotica  (  4-6 sttimane )  spesso  porta  alla  completa  risoluzione.

Va  detto,  che  la  Sinusite  che  non  risponde  alla  Terapia  antibiotica   può  richiedere  un  intervento  chirurgico  per  migliorare  la  ventilazione  e  il  drenaggio  e  per  rimuovere  materiale  Mucopurulento,  detriti  epiteliali  e  mucosa  ipertrofica.