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La tormentata storia della Nota 48 tra ospedale e territorio

Fin dal loro esordio, nel lontanissimo 1993, le Note CUF/AIFA sui farmaci prescrivibili sono state oggetto di controversie, incomprensioni e proteste da parte della MG per la scarsa sensibilità dimostrata dagli specialisti nei confronti delle limitazioni prescrittive. La riforma del 1999, per porre rimedio ad un’evidente asimmetria nell’osservanza delle Note, introdusse una comma ad hoc, il cosiddetto obbligo di appropriatezza, che poneva sullo stesso piano tutti i medici operanti nel S.S.N - sia convenzionati che dipendenti, accreditati, specialisti o generalisti - riguardo all'osservanza delle disposizioni limitative emanate dalla CUF/AIFA.

Le Note più gettonate per volumi prescrittivi e costi per il SSN sono 4, vale a dire quelle per statine (13), anti-ulcera (48), antibiotici iniettivi (55) e FANS (66); non a caso sono anche quelle che più spesso provocano  incidenti critici tra i MMG ed i colleghi del II livello, con relative tensioni e ripercussioni sugli gli assistiti riguardo all'osservanza delle Note stesse. Delle quattro Note sopra citate quella sugli Inibitori di Pompa Protonica (IPP) è certamente la più soggetta a ulteriori provvedimenti regolatori regionali, che si sono susseguiti negli anni per tentare di migliorarne l’appropriatezza prescrittiva.

Già una ricerca sull'osservanza dell’obbligo di appropriatezza alla dimissione all’indomani della sua emanazione (MD 26-26/2000: https://medicidistrettorezzato.files.wordpress.com/2015/06/note-cuf-md_.pdf ) aveva dimostrato che nel 76% dei casi il farmaco prescritto non rientrava nei criteri di rimborsabilità della Nota CUF, in base alla diagnosi presente nel cartellino di dimissione, mentre la nota 48 faceva la parte del leone, con un 32% di prescrizioni inappropriate.

Sono passati ormai 15 anni da quei dati preliminari ma a quanto pare la situazione è peggiorata, nonostante l’entrata in commercio dei generici, tanto da indurre la giunta regionale del Lazio a contromisure per correre ai ripari. A riprova di quanto venga a tutt’oggi disattesa la Nota 48, dal mese di giugno 2015 è stato introdotto un Piano Terapeutico regionale sugli IPP, a cui sono tenuti gli specialisti che prescrivono questa categoria terapeutica dopo una degenza ospedaliera o al termine della visita specialistica ambulatoriale.

La delibera 232 del 15.6.2015 dispone che la prescrizione di IPP debba essere accompagnata dalla redazione della scheda regionale (valida un anno) contenente il piano terapeutico da trasmettere alle ASL, mentre  il MMG dovrà provvedere alle prescrizioni successive alla prima su ricetta rossa SSR, esclusivamente in presenza della scheda prescrittiva, barrando sulla ricetta del SSR la casella “S”. I servizi farmaceutici delle ASL di residenza dell'assistito vigileranno sulla corretta applicazione della delibera, portando all'attenzione delle commissioni aziendali sull’appropriatezza prescrittiva comportamenti non conformi, sia degli specialisti che dei MMG. (http://www.fimmgroma.org/news/news/lazio/9224-inibitori-di-pompa-protonica-regione-lazio-introdotto-il-piano-terapeutico-regionale-per-le-prescrizioni-specialistiche-e-ospedaliere)

Per una strana coincidenza sulla stessa materia era intervenuta poche settimane prima la SIMG nazionale che, aderendo all’iniziativa Fare di più non significa fare meglio promossa da Slow Medicine, ha stilato il proprio elenco di pratiche a rischio di inappropriatezza.  Il terzo punto della “lista nera” stilata dai generalisti è dedicato proprio all’uso degli inibitori di pompa protonica e recita in testualmente:  Non prescrivere di routine inibitori di pompa protonica (IPP) a pazienti senza fattori di rischio per malattia ulcerosa. Nella malattia da reflusso gastroesofageo prescriverli alla più bassa dose in grado di controllare i sintomi, educando il paziente ad auspicabili periodi di sospensione. (http://www.slowmedicine.it/pdf/Pratiche/scheda%20SIMG.pdf)

Le note AIFA sono oltre da 20 anni l'emblema della schizofrenia del sistema, per la discrasia delle norme prescrittive vigenti nei nosocomi (prontuari terapeutici ospedalieri) rispetto alle regole prescrittive del territorio dettate a livello nazionale dall’AIFA (PTN e Note AIFA). Fortunatamente il numero complessivo delle Note è diminuito nel corso dei decenni ed alcune delle più controverse sono state abolite (colliri anti-glaucoma, eparine a basso peso molecolare etc..) lasciando sempre più spazio ai Piani Terapeutici rivolti a farmaci di nicchia e al loro naturale prescrittore, ovvero lo specialista. Tuttavia nonostante l'introduzione dell'obbligo di appropriatezza per legge nel lontano 1999 molte Note AIFA sono tutt’ora ignorate al momento della dimissione dal nosocomio, come dimostra l'iniziativa del Lazio, generando equivoci e tensioni a non finire tra assistiti e medici curanti. Tuttavia anche l’ultimo provvedimento regolatorio laziale è destinato al fallimento senza la collaborazione di tutti i diretti interessati.