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LA MALATTIA DI CRHON E LA RETTOCOLITE ULCEROSA

In entrambi i casi, si tratta di mlattie caratterizzate da fenomeni infiammatori cronici dell'apparato digerente. Hanno alcune differenze su cui, magari, entrerò dopo. La loro caratteristica, però, è che colpisono cronicamente  la persona; e nel dire cronica si vuole significare una durata media di almeno sei mesi. Quindi, tra  la diagnosi e la classificazione deve passare  un perido abbastanza lungo. La motivazione ndamentale è che possono esordire come malattie infettive; quindi, è chiaro che per dare a una persona una diagnosi  così complessa, che poi gli modificherà la storia naturale; gli esami che deve fare, appunto, gli può modificare la vita, si deve  essere sicuri che non ci siano altri motivazioni. Una volta che nel paziente sono state escluse altre cause; soprattutto quelle infettive, si comincia a parlare di malattia infiammatoria cronica intestinale, oppure usare l'acronimo  "MICI"(. Le  malattia infiammatoria cronica intestinale ). Le più conosciute  sono due: Morbo di Crohn e la  rettocolite ulcerosa, che hanno caratteristiche molto particolari che le differenziano. Va detto che, ve ne sono altre, e che hanno caratteristiche un po' a metà tra l'una e l'altra e che vengono chiamate malattie infiammatorie croniche indifferenziate. Quindi, tre grandi categorie; colite ulcerosa, malattia di Crohn e le forme poco differenziate che non appartengono nè all'una nè all'altra. C'è da dire che, spesso queste  malattie vengono messe insieme, perchè generalmente il modo di fare diagnosi  e la terapia sono simili. La grande differenza tra rettolite ulcerosa e  la malattia di Crohn sta nella parte dell'intestino che viene colpito. In particolare la colite ulcerosa colpiscve il colon che è l'ultimo tratto dell'intestino; questo grande organo che serve soprattutto da serbatoio finale, dove arrivano tutte le scorie terminali del processo di assorbimento, e che vengono metabilizzati dai batteri  intestinali. Qunado questo colon cominci a infiamamrsi cronicamente si può realizzare  questa malattia "Colite ulcerosa ", caratterizzata dalle ulcere, da erosioni; da una serie di erosioni sulle pareti. La malattia comincia dalla parte terminale; cioè dall'ano, per estendersi verso l'lto, e può colpire anche tutto il colon. Quindi, sulla base della parte anatomica colpita, possiamo parlare di Proctite ulcerosa; la parte terminale, di Proctosigmoidite; qualora è il retto  e il sigma ad essere colpito, o se no, colite ulcerosa vera e propria quando è colpito il colon. La forma grave è quella che colpisce tutto il colon e si chiama PANCOLITE ULCEROSA. Chiaramente esistono dei vari livelli di gravità di malattia; lieve, moderata, severa. Una complicanza abbastanza seria è il megacolon tossico, dove tutto il colon colpito, si dilata e c'è il rischio di perforazioni.

Poi esiste  il morbo di Crohn che è una  malattia che può colpire anch'essa il colon, però è una malattia caratterizzata  dal fatto che può colpire l'intstino tenue, stomaco e anche l'esofago e addirittura la bocca; per cui si dice, che è una malattia che colpisce tutto l'apparato digerente, dall'orifizio orale all'orifizio anale. Quindi, è una malattia diversa,  e anche  più subdola, perchè, in qualche modo la colite ulcerosa colpendo la parte terminale, spesso dà subito segni di sè, nel senso che può  dare segni di muco un pochino di diarrea, le feci possono essere macchiati di sangue; nelle forme gravi si assiste a 10-15 scariche con sangue, quindi la persona s'accorge subito che c'è qualcosa che non va. Il Morbo di Crohn è più subdolo perchè, colpendo spesso non il colon ma l'intestino tenue; ricordo che nel Morbo di Crohn è l'ultima ansa dell'intestino tenue  e può  avere una sintomatologia più difficile da capir; il colon spesso funziona bene, per cui avviene bene il processo di riassorbimento; il morbo di Crohn può non avere diarrea, anzi, non di rado si hanno forme di stitichezza nelle forme complicate, e l'intestino tenue può essere caratterizzato da alterazioni di assorbimento. Ad esempio, dato che nella ultima ansa dell'intestino tenue, vengono assorbiti gli acidi biliari che sono importanti per il metabolismo della bile, un primo segno del Morbo di Crohn  potrebbe essere una calcolosi della Colecisti; cioè, apparentemente non legata. Poi è chiaro che le forme tipiche hanno spesso  ad andare di corpo, dolori addominali, meteorismo. Nelle forme più gravi, sia morbo di Crohn sia rettocolite ulcerosa si può avere febbre, quando la malattia esce dal perimetro dell'intestino. La malattia di Crohn può avere una complicanza, che non ha la rettocolite ulcerosa, ovvero, l'estensione extraintestinale; cioè, la malattia esce dall'intestino e può colpire organi vicini. Per certi aspetti è una malattia potenzialmente molto pericolosa. Si pensi, che in alcune forme si formano delle  fistole che vanno dall'intestino fino ad altri orgnai; per esempio, fistole entero-vescicali; ovvero, dall'intestino alla vescica, dall'intestino alla vagina, dall'intestino alla pelvi; insomma è una malattia che se non ben curata, se non ben diagnosticata può essere molto pericolosa. Un aspetto che accomuna queste due malattie è  che sono spesso della giovane età; e chiaramente questo, è un aspetto aggravante perchè spesso possono esordire nei ragazzi di 14-15 16-18-20-24-26 anni, quindi in adlescenza e nella prima maturità, nonchè in età lavorativa il che significa che quando arriva questa malattie arrivano  diventa anche molto difficile una normale vita, sia di relazione che lavorativa. Si sa bene che tutte le malattie che colpiscono l'intestino, e che nelle forme gravi possono dare 15-20 scariche al giorno si cpisce benissimo quanto venga compromessa la vita del quotidiano, per non dire quella sentimentale di queste persone.

Si consideri pure che in entrambe le malattie si possono determinare malassorbimento severo, anemie importanti.  Un Morbo di Crohn grave può favorire l'insorgenza di osteoporosi, calo di ferro, di folati di vitamine, dimagrimento, perdita degli annessi, perdita dei capelli ecc. Si hanno due modalità di affrontarla, prima di tutto la diagnosi quanto più rapida possibile e per fare una diagnosi precoce innanzitutto bisogna ascoltare il paziente; ascoltare i sintomi che elenca e sapere anche che non sempre il sintomo  della malattia classica è il sintomo che riferisce il paziente; cioè a dire, non bisogna sottovlutare le forme che sembrano sfumate. C'è magari un po' di meteorismo, doloretti addominali che magari orieterebbero per un colon irritbile, e che comuque, questa, deve sempre  considerarsi come diagnosi per esclusione; come dire, che bisogna essere bravi a riconoscere i sintomi. Oltre agli esami classici di laboratorio, e alcuni biomarcatori che si vanno a cercare nelle feci; come la CALPROTECTINA che è un eccellente marcatore di malattie di infiammazione; esami semplici che bisognerebbe usare nelle pratiche quotidiane anche per i non esperti di questa malattia. Poi esistono metodiche d'Immagini molto sofisticate; la prima fra tutte, che deve diffondersi sempre più è l'ecografia addominale. Con gli strumenti di ultima generazione e con l'utilizzo di mezzi di contrasto ecografici e in mano ad esperti ecografisti è possibile vedere molto bene delle Anse ispessite, anse ipervascolarizzate. Quindi, una prima diagnosi di malattia può essere fatta con l'ecografia. Poi, dopo questa metodica, si hanno le immagini ottimali che si definiscono di 2° livello: Risonanza magnetica e TAC, soprattutto con mezzo di contrasto: l'Entero RNM, e l'Entero-TAC; esami che dicono molto e anche qual'è la zona dell'intestino colpito, l'entità; se  vi  sono presenti delle fistole, degli ascessi, noduli, o  stenosi. Questo farà capire al clinico dove agire. E' chiaro che la zona più difficile è l'intestino tenue, e quì, l'immgine di 2° livello, eventualmente combinata  dalla videocapsula, di piccole dimensioni, quanto una caspsula di antibiotico, che viene fatta assumere al paziente e una volta che raggiunge l'area gastrointestinale, grazie al sensore di cui è fornita permette la visualizzazione dell'intero tratto; cosa altrimenti impossibile con la colonscopia o con la gastroscopia. Comunque sia, l'esame ottimale di prima battuta rimane l'endoscopia, la colonscopia e la gastroscopia; quest'ultima ci consente di esplorare l'Ileo, zona particolarmente ostica per il gastroenterologo, tantè, che viene definata la tomba del gastroenterologo.. L'endoscopia permette, oltre a vedere la malattia, anche a prendere delle biopsie. Non ci dobbiamo dimenticare che la diagnosi è fatta di tanti fattori, ma anche  dall'Istologia. E' chiaro che non va sottostimato un aspetto; ovversoia, che spesso non ci si trova davanti alla malattia di Crohn, ma ad una malattia per fortuna molto rara ma che esiste: la Tubercolosi intestinale e quì, l'istologia consente di andare a vedere certe caratteristiche particolari. Allora, un'attenta anamnesi; e dico attenta  anamnesi perchè sono malattie dove c'è un tratto genetico, quaindi viene richiesta una certa abilità nell'individuare nella storia familiare di questi pazienti se ci sono consanguinei stretti, con patologie autoimmuni; soprattutto di Crohn. Poi l'aspetto clinico, poi la diagnosi accurata con esami del sangue e delle feci, endoscopia ecc., e quando si è capito quello che  clinicamente viene chiamato "Fenotipo di malattia "; cioè, che cosa è stato  colpito nell'intestino o in caso di malattia extraintestinale su quali organi colpiti, si attua un'attenta terapia. Una cosa da non sottovalutare è che spesso queste malattie possono essere associate ad altre patologie autoimmuni; ad esempio, entrambe le malattie possono essere associate a malattie del fegato; come la colangite sclerosante primitiva, o ad alcune forme di epatiti autoimmuni, perchè, dato che l'intestino è a contatto con la flora batterica intestinale, ci sono dei momenti in cui si perde la tolleranza vesro qusti batteri e il sistema Immunitario comincia ad attaccare. E' chiaro che queste comunità batteriche non vivono soltanto nell'intestino, ma possono spesso vivere nell'albero biliare ed essere nel fegato, quindi, è importante riconoscere quando vi sono  manifestazioni di malattie extraintestinali. Esistono delle forme; cosiddette enteroartriti o artroartriti dove, oltre alla malattia infiammatoria intestinale si ha l'interessamento articolare. Non sono rari i casi, che un certo numero di pazienti, vengono inviati dai reumatologi dei pazienti con spondilite anchilosante; altra malattia che si associa, o pazienti con psoriasi; altra malattia autoimmune. In definitiva, queste sono malattie che non richiedono la gestione del singolo medico, ma  si deve avere il grande clinico,  il grande endoscopista, il grande radiologo, il grande laboratorista; insomma, un team di notevole spessore. Stiamo parlando del paziente al centro e non del paziente che deve girovagare da uno specilista all'altro. La presenza di un ottimo internista, che sia in grado di capire la molteplicità di sintomi che riferisce il paziente.

TERAPIA

La terapia non  è mai una terapia risolutiva, e questo perchè si tratta di malattie il cui agente eziologico non è conosciuto. Sappiamo che il microbiota intestinale ha un ruolo importante, sappiamo che il sistema immunitario ha un ruolo importantissimo, tant'è che la terapia efficacia si avvale di Immunosoppressori, appunto per abbassare l'attacco del sistema immuniatrio. Però è anche vero( come detto in precedenza ) che ad oggni non si conosce la causa. Cioè, noi, se facciamo un paragone con l'epatite C o B, sappiamo che c'è una genesi infettiva; o dell'HIV, dove sappiamo che c'è un virus particolare che va eliminato. Nel nostro caso non si conosce chi sia l'agente, o magari potrebbe essere uno dei migliaia di battei che vive lì dentro; ma come si fa a controllare una comuntà batterica in così evoluzione ? Quindi, oggi, si deve tenere presente che le terapie non sono terapie curative nel senso che  viene tolta la malattia e il paziente con ce l'ha più, ma terapie che servono a mandare in remissione ; una remissione talmente forte che il malato non crede d'aver più la malattia; anzi, pensa di essere guarito. E per questo bisogna essere molto sicuri, perchè c'è il rischio che dopo un po' la malattia si può riattivare. Un concetto importante di questi pazienti è che l'approccio teraputico non può essere fatto solo coi frmaci. Ci sono due veriabili importantissime; la prima è la nutrizione. Noi sappiamo che tutto ciò che mandiamo nel nostro apparato digrente viene trasformato, metabolizzato da questi batteri intestinali. E' chiaro che questi batteri possono produrre dei metaboliti di protezione o anche tossici, sulla base di quello che mangiamo. Quindi, l'alimentazione deve essere molto attenta, ricca di fibre ricca di antiossidanti ecc. Poi è chiaro che se è una malattia attivissima, molto brutta, l'alimentazione deve attuarsi. Se il paziente ha un colon molto danneggiato, con una colite molto severa, può essere presa la decisione di mettere a riposo l'intestino; per non forzarlo troppo; poi, appena possibile si deve cominciare a dare energia e carburante per andare avanti. Nei centri di alta specializzazione ci sono i nutrizionisti specializzati. Si tenga presente che spesso questi pazienti sviluppano intolleranza al lattosio, forme di allergia, perchè  la barriera intestinale è danneggiata; il che vuol dire che bisogna fare una dieta molto personalizzata sul singolo caso. Un altro aspetto importante della terapia, e che non bisogna mai dimenticare è lo stress; la sindrome ansiosa depressiva. Sappiamo bene che il sistema immunitario si iperattiva o si ipoattiva durante lo stress. Si pensi a quante  mlattie si sviluppano per lo stress, e quante volte diciamo"  Ho preso l'Herpes perchè sono molto stressato!". Lo stress può modulare e demodulare il sistema Immunitario. E vi sono casi che durante particolari periodi di stress prolungato viene attivata la Celiachia. Questo induce il clinico a studare bene il profilo psicologico del paziente e qualora si trovi un importante problema psicologico, affrontarlo. Devo dire che molti di questi pazienti sono giovani che spesso non amano entrare nel loro intimo, e allora, col massimo rispetto affidarli ad esperti e preparati psicologi affinchè riescano a fare emergere le problematiche. In definitiva, voglio dire, che si può programmare la terapia più esatta possibile, ma che, se non si affronta l'aspetto psicologico del paziente la malattia rimarrà attiva o latente. Una volta affrontata bene questa sfera, si può iniziare con la terapia. La terapia cardine è fatta  da Immunosoppressori e il migliore rimane il cortisone; farmaco eccezionale per mandare in remissione queste malattie, ma ahimè, non si devono sottovalutare gli effetti collaterali del cortisone, e che non lo fanno utilizzare per la terapia cronica. Per quanto, adesso stanno uscendo dei corticosteroidi a bassissimo assorbimento intestinale, quindi, da ritenersi opzioni molto efficaci. Altre possibilità, oltre agli immunosoppressori è quello di usare degli antibiotici che possono modular il microbiota intestinale. Si ha la disponibilità della Rifaximina che serve un po' a demodulare il microbiota intestinale, però, anche in questo caso è difficile capire quale sarà il ruolo della Rifaximina; è vero che questi antibiotici sono capaci di modulare il microbiota, però si deve considerare che lì c'è  di tutto; specie buone e specie cattive, per cui necessita molta accuratezza per il loro impiego.

Poi, ci sono le terapie biologiche, che sono un po' le terapie che hanno rivoluzionto tutte le terapie  delle malattie autoimmuni. Nel ramo della reumatologia, nella dermatologia, nella gastroenterologia i farmaci a bersaglio molecolare sono la grande innovazione degli ultimi 15 - 20 anni.