Oggi mi piace...

PARLIAMO DELLA POLICITEMIA VERA/

Ciò di cui parlerò in questo post è la condizione di una persona che si trova ad avere  più sangue rispetto al suo peso corporeo. L'uomo, in condizioni normali fisiologiche ha circa 4,5-5 litri di sangue in circolo in un corpo di circa Kg70. Viene calcolato che ci siano circa 70 cm.  cubici  per ogni chilo di peso; quindi Kg.70 x 70 cm3  = 4,900 litri di sague; quasi 5 Litri, per cui, il sistema circolatorio deve essere attraversato  da questa quantità di sangue. Questo sta a significare che il nostro cuore deve pompare 4,900 litri di sangue, e il nostro sistema circolatorio deve essere attraversato da questa quantità di sangue. Succede che, a causa della mutazione del gene JAK2; ma il concetto fondamentale è che origina dalla cellula staminale  emopoietica Totipotente; ovvero, una cellula capace di formare i Globuli Rossi  i Globuli Bianchi e le Piastrine. Dicevo, dunque, che il cuore deve pompare questa quantità di sangue e il sistema circolatorio attraversato da questa quantità di liquido ematico. Ebbene, nel caso di Policitemia Vera, le cose non procedono in questo modo; diciamo in forma fisiologica, ma si trasformano in forma patologica. Voglio dire, che quesll'ipotetico paziente di cui sopra; ovvero che avrebbe 5 Litri di sangue circolante  in Kg70 di massa corporea, finisce che ne avrà  7-8 Litri. A questo punto, è chiaro che il cuore non sarà molto contento di questo improprio lavoro straordinario.

La Policitemia Vera, questa condizione di sangue aumentato, prevalentemente relativo ai Globuli Rossi e dell'Ematocrito(HCT) che è la parte corpuscolata  dei Globuli Rossi, e che corrisponde al rapporto che c'è tra il Plasma, che è la parte NON- corpuscolata del sangue e la parte rossa, nella persona normale è di circa il 45%; un po' meno nella donna. Quando si verifica l'alterazione si evidenzia un significativo aumento di questa parte corpuscolata(Ematocrito) che causa la Policitemia Vera, questo rapporto aumenta; ovverosia l'Ematocrito. In realtà, invece che 5 Litri di sangue  se ne avranno 7-8 litri di sangue circolante, c'è questo aspetto che è aumentato, ma prevalentemente è aumentata la parte corpuscolata; ovverosia, la parte dei Globuli Rossi. L'Ematocrito esprime l'aumento della parte corpuscolata dei Globuli Rossi. Questa evenienza può, qualche volta essere familiare. Ci sono delle forme che hanno un maggiore aumento di produzione di sangue. Talvolta si assite che in alcune famiglie ci sono più casi di Trombocitemi; ovvero, un numero di Piastrine aumentato considerevolmente, ma si assiste pure a queste segnalazioni, e sono state trovate delle alterazioni, non tanto di quell'ormone che è L'Eritropoietina(EPO), deputato a far produrre più sangue, ma del recettore; cioè, di quella parte delle cellule  che deve prendere l'Eritropoietina(EPO) per funzionare.  Uno nasce con una mutazione di questo recettore; sono casi rarissimi, ma va attenzionato soprattutto quando c'è  una familiarità.

La condizione su cui  mi voglio soffermare è la forma di Policitemia  acquisita attraverso la mutazione del gene JAK2. Va tenuto presente che prima dell'anno 2005( importante questa data ), porre diagnosi di Policitemia Vera  non era facile. Prima dell'anno 2005 i pazienti classificati con Policitemia Vera, in realtà, qualche paziente non aveva la mutazione del gene JAK2 e neanche altre mutazioni che sono state scoperte in seguito. Ebbene, questi casi, oggi, sono molto frequenti e vengono chiamati Policitemie secondarie a fattori esogeni(esterni); ad esempio, nei fumatori con bronchite croniche e insufficienza respiratoria, hanno un debito di Ossigeno, il quale è un sensore  per la produzione dell'Ormone Eritropoietina(EPO). Questo ci dice, che l'individuo pletorico; ovvero, l'individuo corpulento, rosso, un po' obeso, diventa poliglobulico( sangue aumentato ), non tanto per via di una mutazione, cioè perchè il sistema sangue è alterato, ma perchè, fuori dal sangue, fuori dal midollo; ad esempio, nei reni, viene prodotto  più ormone Eritropoietina, che va in un midolo normale e dice:"Siamo a corto di  ossigeno, cerca di produrre più Globuli Rossi!". Queste, dunque, sono le Poliglobulie secondarie, che in realtà sono più frequenti di quelle primarie. Per la diagnosi è importante  ricordare alcuni aspetti. Il primo aspetto è quello dell'Eritropoietina; ormone molto importante. C'è bisogno di Eritropoietina per produrre sangue? Certamente  si, e le forme secondarie, come appena detto  sono caratterizzate da aumento di Eritropietina. Ci sono forme di tumori che producono più Eritropoietina. Quindi, qualche volta il medico deve dire quanto ne ha di questo Ormone. Perchè tipicamente, il paziente che ha una malattia clonale JAK positiva, ha poca Eritropietina e non ne ha bisogno per fare sangue, prchè, il gene JAK2 è sempre attivo. Per intenterci, fisiologicamente,  una persona normale vede l'Eritropoietina per produrre  più sangue; ad esempio, dopo un evento emorragico, l'ormone Eritropoietina va nel  midollo, il quale, automaticamente si attiva a produrre più sangue, e quando il fenomeno emorragico termina; quindi la richiesta finisce, l'Eritropoietina trna giù e spegne il gene JAK2. Quindi, tutto secondo madre natura. Questo meccanismo così perfetto, non avviene nel  paziente con Policitemia Vera, in quanto ha il gene JAK2 sempre acceso. In definitiva, è molto importante il controllo dell'Ematocrito(HCT), delle Piastrine e del JAK2 e l'Eritropoietina. Bisogna, tuttavia prestare attenzione ad un aspetto, e cioè, che ci sono dei malati che non hanno la mutzione JAK2, per cui necessita ricercare un'altra mutazione; cioè, quella dellESONE12 che evito spiegare cosa sia per non rendere più complesso l'argomento.

Adesso, un altro apspetto su cui posare l'attenzione; ovvero, prima dell'anno 2005 tutto ciò che si conosceva sulla Policitemia Vera potrebbe non essere esatto, rispetto a quelle che si hanno oggi. Infatti, prima del 2005, tutti i casi diagnosticati di Policitemia Vera, potevano contenere molti casi di Policitemia secondaria e non primaria. Questo perchè, prima di quell'anno, l'Eritropoietnia(EPO) non veniva dosata, non c'era la possibilità di sapere se c'era JAK2 mutato in quanto non era conosciuto, e quindi, dopo il 2005 è stata riconosciuta una frequenza di Policitemia Vera intorno a 2-3 casi per 100.000 abitanti; vuol dire, che in una città di 100.000 abitanti si formano 2-3 prsone che hanno la Policitemia Vera clonale.

Va tenuto presente, che l'età con maggiore incidenza di questa malattia è intorno ai 60-65 anni; ma c'è, comunque, un 20% circa che viene sviluppata al di sotto dei 40 anni. La durata della vita, grazie alle terapie attuali; di cui farò cenno alla fine  di questo post, equivale alla stessa misura; più o meno di una persona che non è malata di questa patologia.

La daignosi di questa malattia, molto spesso è sottovalutata.

Si è soliti ascoltare un paziente che dice:" dottore, il mio medico di base, mi ha fatto fare un emocromo e mi ha trovato l'Ematocrito(HCT) alto"; oppure:" Ma io sto bene,  e mi hanno trovato le piastrine alte, i Leucociti(globuli bianchi)  un po' alti , ma soprattutto questo Ematocrito(HCT)" o qualche altro che va dal medico e dice:"dottore, mi sento poco bene, ho vertigini, ho mal di testa e mi hanno trovato la pressione alta!".

Allora, vediamo di fare un po' di chiarezza. La vertigine  non è sintomo specifico della Policitemia Vera, come non lo è la cefalea. La pressione alta ? E chi non ce l'ha qualche volta ? Quì bisogna fare attenzione perchè, se il soggetto con pressione  alta, ha 7-8 litri di sangue  circolante, anzichè i fisilogici 5 litri, va considerato che la pressione  dipnde da due fattori : a) La quantità di sangue in circolo;b) la resistenza che incontra  durante il suo passaggio nelle arterie. Se la resistenza è riferibile all'invecchiamento, a motivo che i vasi diventano induriti(sclerotici), è chiaro che la pressione aumenta. Ma aumenta pure, quando  uno c'ha molto sangue. Questa condizione provoca, tlvolta nel paziente, il classico volto arrossato; sanguigno. E talvolta, questo aumento di sangue fa avvertire nel paziente dolori alle estremità; soprattutto le mani, che assumono il termine "Eritromelalgia". A questo punto il medico chiede se il paziente ha altri sintomi; ad esempio, prurito, ma non il classico prurito, bensì un prurito terribile che ha soltanto il soggetto Policitemico, e cioè, dopo la doccia. Il getto d'acqua evoca il prurito. A questo punto il medico  dispone per l'esecuzione di un  Emocromo che registra un Ematocrito piuttosto alto. Un'altra possibilità  è quando il paziente arriva dal suo Ematologo, il quale era stato chiamato dal collega cardiologo:"Ho un paziente con un infato acuto oppure dal neurologo per un ictus oppure dal chirurgo vascolare, per una trombosi delle arterie periferiche. L'altra possibilità è quella delle trombosi venose alle gambe; cosiddette trombosi venose profonde(TVP) alle gambe, talvolta con embolia polmonare; condizione, questa che richiede l'immediato trattamento in ambiente ospedaliero, con Eparina: questo è un aspetto di competenza del medico vascolare, oppure con dei disturbi del microcircolo, riferiti alla Eritromelalgia( dolori alle estremità: mani, gambe ). Ebbene, queste sono le presentazioni del paziente con Policitemia Vera.  Va detto pure, che ci sono altri tipi di trombosi; per fortuna molto rari, e cioè  in sedi atipiche come nel fondo dell'occhio: nella retina, ed è anche chiaro che non tutte le trombosi della retina sono dovute alla Policitemia Vera. Tipicamente, in queste malattia, ci sono le trombosi   delle vene cerebrali; molto rare, c'è da dire però. E ci sono trombosi dei cosiddetti vasi Splancnici; ovverso, le vene addominali. Si pensi alla vena Porta, una grossa vena che porta il sangue al fegato con sopra le vene sovraepatiche. C'è da dire, che un evento trombotico della Vena Porta ha del drammatico oppure le trombosi delle vene sovraepatiche che assumono il nome di Sindrome di Budd - Chiari; e questa può essere un fenomeno che può annunciare l'esordio  di  una serie di patologie, ma chi ha questi fenomeni ha un'incidenza 30-40 volte di avere una mutazione del gene JAK2, e quindi, l'Ematologo può andare avanti con la diagnosi e riconoscere che si tratta di una malattia clonale, pertanto, si mette in contatto con il gastroenterologo col quale completa la diagnosi e relativa terapia.

Nei casi di Trombocitemia( aumento delle Piastrine ) si ha un altro aspetto di trombosi, ed è la trombosi della Placenta. Nella donna in gravidanza e che è affetta da questa malattia, tende ad avere più aborti e il prodotto del concepimento che stenta a crescere. Questo avviene perchè, i vasi che alimentano il bambino non sono pervi; non sono liberi al loro interno; avviene una sorta di incolfamento a motivo del troppo sangue, e per meccanismi anche più difficili che io vi posso esprimere, può provocare una insufficienza di apporto di sangue al bambino e qualche volta, a morte prematura, oppure una espulsione del feto ancor prima del termine della gravidanza.

DIAGNOSI.

Per la diagnosi ci sono dei criteri che l'OMS( organizzazione mondiale della sanità ) ha elencato, quindi che vanno seguiti. Per primo, si deve avere una Emoglobina(Hb) intorno a 18,5 gr/100 ml, per il maschio, e  17,5 gr/100 ml per la femmina. Ma questo non significa che chi ha una emoglobina così, deve avere la Policitemia Vera primitiva; potrebbe essere una forma secondaria; e così, interviene il secondo criterio che è la mutazione del gene JAK2. Va detto anche, che le mutazioni di JAK2 non si rilevano soltanto in questa malattia, quindi necessita seguire altri sistemi per la diagnosi certa. Ci sono infatti criteri minori come la biopsia  ossea, in verità un  criterio diagnostico  molto importante quando si nutrono dubbi. In pssato veniva utilizzato un test; in verità non molto usato e che permetteva identificare in vitro la crescita di queste cellule pur in assenza di Eritropoietina.

TERAPIA

E' stata studiata una nuova molecola, molto efficace come inibitore JAK2. Il suo nome è il  Ruxolinitib che viene impiegato in dosi di 10 mg due volte al giorno.

A questo trattamento vengono inclusi i pazienti che sono risultati resistenti alla terapia standard con Idrossiurea, in quanto, nonostante la somministrazione di appropriate dosi il paziente risultava resistente, in quanto l'Ematocrito rimaneva alto, i globuli bianchi rimanevano alti. Ruxolinitib è un JAK2 inibitore e che è stato studiato nel 2006-2007 dopo la scoperta del gene JAK2 nelle malattie mieloproliferative. Ebbene, questo farmaco ha la capacità di spegnere l'attività di JAK2, e di conseguenza l'induzione a ridurre la mieloproliferzione con relativa riduzione dei globuli bianchi, dei globuli rossi  e delle piastrine.