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MENOPAUSA, OSTEOPOROSI, RISCHI CARDIOMETABOLICI ECC.

Di questo fenomeno fisiologico nella donna, va anche detto che viene vissuto con una certa difficoltà. Ma cosa succede a livello ormonale? Innanzitutto questo è un momento  di cambiamento fisico, psicologico e sociale; cambiamenti di una certa importanza che la donna deve affrontare. E' uno di quei  periodi di passaggio clinicamente definito, in cui nella donna viene a cessare la capacità  riproduttiva e nemmeno la capacità  endocrina, per via dell'ovaio che perde la sua funzione, quindi non produce ormoni estrogeni; importantissimi per il sostegno di tanti metabolismi, da cui conseguono una serie di patologie, di alterazioni o cambiamenti, e quindi, questa fase, definitiva, è definita "menopausa" Però, prima della menopausa, questo cambiamento inizia con una fase di transizione; cioè, non avviene la menopausa, quasi mai in modo repentino, non è che finisce il ciclo mestruale e si passa alla menopusa, bensì si comincia ad andare in questa situazione già diversi anni prima, con cicli irregolari; abbondanti, meno abbondanti, ciclli che saltano e qualche volta si cominciano ad avere disturbi tipici della menopausa, anche prima. ma la di là  di quello che la donna sente, i metabolismi cominciano a cambiare; ad esempio,  quello osseo, dei lipidi, quello glucidico e quello insulinemico. Inoltre comincia a cambiare la distribuzione del tessuto  adiposo. Nella menopausa, come noi la definiamo clinicamente, che significa non avere il ciclo per  almeno 12 mesi, si possono manifestare  più chiare alcuni di questi sintomi di cui ho accennato prima. Va detto anche, che c'è una percezione diversa di questa sintomatologia  da paziente a paziente, però, in linea di massima, la caratteristica sintomatologica è la vampata di calore, con le sue sfumature, perchè non è solo la vampata di calore, ma anche la sudorazione molto intensa; spesso  anche notturne, insonnia, sintomi neurovegetativi, come irritabilità, ansia e qualche volta depressione. Poi ci sono tutta una serie di sintomi che dipendono dall'azione periferica dell'strogeno; una fra le più importanti è il mancato effetto degli estrogeni sul tessuto connettivo, e tutti i connettivi del fiso ne risentono, per cui, pelle, il sostegno del pavimento pelvico, le mucose; specie quelle genitali che comportanopoi una secchezza e atrofia vulvo-vaginale, che possono provocare dei problemi fisici, ma anche psicologici nei rapporti col proprio partner. Tutte problematiche, che bisogna imparare a gestire, ma  anche a comunicare con la paziente e a farsi comunicare queste problematiche; la qualcosa non è semplice. D'altra parte gli estrogeni intervengono sul metabolismo osseo e che nella carenza di questi, si vede perdita  di calcio dall'osso: c'è un turn-over più intenso, quindi, si va incontro a osteopenia  qualche soggetto e altre a osteoporosi. Nel metabolismo dell'Insulina e del glucosio, che in alcune pazienti cominciano a manifestarsi  patologie come l'Iperinsulinemia, oppre, per intervento del metabolosmo dei lipidi, un altro dei segni che si registra all'inizio della menopausa è, l'aumento del Colesterolo che può essere un aumento significativo, ma che da quel momento in avanti negli anni di menopausa ci può essere una tendenza ad aumentare, quindi è importante il controllo metabolico dei lipidi. L'altro segno, come detto, è l'aumento di peso, con caratteristiche di distribuzione adiposo diverso. Il fatto che non si ha più l'influenza degli estrogeni, fa si che l'organismo cerchi di ricavare estrogeni da  un'altra ghiandola più estesa che è il tessuto adiposo stesso, per cui, il tessuto adiposo si deposita in sedi che non erano deputate a questo; ad esempio, la sede viscerale a livello addominale, per cui si apprezza un cambiamento che giustifica l'aumento della circonferenza  di vita. In alcuni soggetti, invece, che per  predisposizioni genetiche, proprio in questi momenti appaiono delle patologie che sono facenti parte della sindrome metabolica; vale a dire, aumento della pressione arteriosa, aumento del Colesterolo, alterazione del metabolismo glucidico. Tutto questo comporta un rischio cardiovascolare. E allora, eliminare questa distribuzione del tessuto adiposo sarebbe il rimedio, ma non è  possibile, e tuttavia, bisogna evitare che questo sia la porta per un aumento eccessivo di peso, per un non controllo del metabolismo glucoinsulinemico, del colesterolo ecc.  Per i problemi cardiovascolari  verso cui prima si aveva una certa protezione da parte degli estrogeni,  una volta che questa protezione viene a mancare, appunto per la cessazione della funzione estrogenica. Dicevamo del ruolo degli estrogeni. Sappiamo che le donne in età Premenopausale sono meno soggette ad eventi cardiovascolari; tipo l'infarto al miocardio, l'ictus cerebrale, rispetto agli uomini, ma nel momento che la donna si trova in menopausa si ritrova con lo stesso rischio cardiovascolare; se non addirittura aumentato, e non solo in termini numerici ma anche come gravità. E questi eventi sono importanti, perchè sono incidenti cardiovascolari più  frequenti: infarto al miocardio, sindromi coronariche, ictus e questo perchè l'assenza di estrogeni apre la strada a tutta un'altra serie di danni che si vanno a focalizzare sulle arterie, quindi l'arterosclerosi, che comporta la rottura dela placca ecc. E' importante questo fatto, perchè le donne sono molto preoccupate nel periodo della menopausa da patologie neoplastiche anche importanti; quali quelli in ambito ginecologico; per eccellenza il cancro alla mammella che comunque ha un'incidenza molto più bassa agli eventi cardiovascolari. Quindi, la donna, deve preoccuparsi a fare uno screening annuale sulla mammografia, ecografia mammaria, ma anche di questi metabolosmi, appena accenntai sopra, e soprattutto  un'attenzione a un cambiamento della qualità della vita, per ridurre quelli che sono tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolari. La donna, in questa sua epoca, mostra sensibilità ad andare dal ginecologo, ma molta meno in ambito cardiovascolare: controllo della pressione arteriosa, metabolismo glucidico, lipidico, peso e modifica dello stile di vita, nonchè controllo annula vascolare, per la valutazione delle vie sopraortiche e arteria vertebrale. Ovviamente ridurre il peso non è cosa senplice, ma la dieta ipocalorica è indicata. Ovviamente, solo la dieta non può avere esiti soddisfacenti se non è associata ad un'attività fisica.

Abbiamo finora parlato di uno screening per patologie metaboliche; lo creeining ginecologico classico che comprende il Pap-test e l'ecografia pelvica transvaginale; quest'ultima perchè valuta lo stato dell'endometrio. E' noto che il cancro dell'endometrio, pur avendo un'incidenza piuttosto bassa, è una patologia  importante e una valutazione degli annessi( tube ed ovaia ) è molto utile. Bisogna dire di fare uno screening ecografico; fatto in tempi precoci, sia pure non sarà prventivo, ma sarà comunque favorevole per un intervento in fase iniziale. Per la terapia ormonale sostitutiva(TOS), si è discusso molto. Sarebbe la terapia ideale da applicare in una paziente che ha sintomi, e che deve essreci una motivazione per questo tipo di terapia. Una paziente che èsintomatica, ma che non ha fattori di rischio, sappiamo già, oggi, quali tipi di terapia sono meno dannose. Abbiamo imparato a fare una terapia molto personalizzata; si fa un  bilancio di quelli che sono i rischi e di quelli che sono i benefici, e se i benefici sono superiori ai rischi, la terapia viene consigliata. I tipi di terapia ormonale sostitutiva(TOS) che vengono  utilizzate sono abbastanza maneggevoli nel senso che, ormai si possono utilizzare alcuni progestinici diversi; ma anche il progesterone micronizzato, quindi anche quì siamo su una terapia molto "fisiologica"; il virgolettato mi è d'obbligo. E' consigliato iniziare la terapia nelle prime fasi della menopausa; soprattutto per la prevenzione delle patologie cardiovascolari. C'è una finestra di opportunità ed è di iniziarla subito e non dopo  anni di menopausa; periodo che ci possono essere più rischi.I due rischi fondamentali della TOS, sono il rischio sul tumore al seno che tanto spaventa, ma che in realtà è un rischio molto basso; sia pure presente. Ed è presente in relazione alla terapia Estroprogestinica. Il solo Estrogeno, dagli studi fatti che hanno demonizzato tanto la TOS, non determina un aumento di rischio del tumore alla mammella. Sicuramente gli estrogeni sono ormoni che favoriscono i metabolismi, favoriscono la crescita cellulare, quindi, nelle pazienti che hanno magari una predisposizione genetica o familiare laddove sono presenti patologie neoplastiche non visibili al momento della menopausa, il fatto di fare terapia a base di estrogeni o di estrogeni e progesterone, si può verificare l'evento favorente a sviluppare la neoplasia che è già presente. Il tal senso, penso che molto pochi siano convinti; anche se  qualche oncologo ancora no, che  che gli estrogeni, di per sè, cioè il 17-Beta Estradiolo sia un carcino-genetico; forse lo sono  dei metaboliti dell'estrogeno, ma quì si entra in un discorso molto ampio su quelli che possono essere i molteplici fattori di rischio per il tumore alla mammella. In ogni caso, ripeto, il solo estrogeno, che è uguale a quello prodotto dall'ovaio, sil tumore al seno non induce alcun incremento di rischio. L'altro rischio importante, che  bisogna valutare, è il rischio tromboembolico; rischio, fra l'altro che c'è pure pr i contraccettivi e non solo per la TOS. E' un rischio legato proprio all'estrogeno e al progestinico, ma non si sa se più l'estrogeno o il progestinico; il rischio, comunque, è tanto maggiore quanto più c'è la predisposizione familiare, e in questo caso è importante fare una buona anamnesi e capire se c'è una predisposizione alla trombofilia e i cui segni  sono precedenti eventi trombotici familiari e non familiari, oppure precedenti gravidanze particolari. Epperò si può fare un minimo di screeening  di laboratorio di queste patologie, quindi, se ci sono dei campanelli d'allarme che vengono fuori dall'anamnesi, si possono eseguire approfondimenti; quali, ad esempio, il dosaggio della  Omocisteina nel sangue. 

A parte questo, non tutte le pazienti possono fare la TOS. In genere si sconsiglia alle pazienti asintomatiche, perchè, obbiettivamente non si vede la necessità. In particolare una conytroindicazione molto importante della TOS è in pregresso tumore alla mammella, ma anche la familiarità stretta per tumori al seno. Altre controindicazioni possono essere patologie epatiche attive e fatti cardiovascolari non controllati; cioè, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipertensione  non controllata. Ci sono anche patologie oncologiche; alcune ristrette patologie oncologiche, ma non tutte; anche patologie ginecologiche che precludono la possibilità di fare la TOS; alcune sicuramente si, altre un po' meno, altre non ci sono studi a sufficienza, quindi le valutazioni verranno fatte in ambiente specialistico. In ogni caso, chi non può fare  la TOS, e tra questi sicuramente le pazienti con carcinoma mammario e chi ha una sintomatologia molto importante, può vedere di cercare qualche terapia alternativa. per le pazienti con tumore al seno è molto discussa la terapia con Fitoestrogeni. Ci sono, però, delle sostanze fitoterapiche che non sono gli Isoflavoni della Soia, che si possono utilizzare; come ad esempio, la CIMICIFUGA RACEMOSA. Ci sono poi, delle terapie un pochino più specifiche, per i disturbi vasomotori, che sono alcuni farmaci, che sono nati come antidepressivi, ma che hanno anche l'effetto sul Sistema nervoso centrale, e che permettono di ridurre la sensibilità alla vampata. Nello specifico, si tratterebbe della paroxetina, ma che deve essere impiegata dopo attenta valutazione specialistica.

Poi ci sono tutti i disturbi legati alla secchezza e atrofia vaginale, per i quali ci sono tutta una serie di possibilità alternative di cura, che vanno da sostanze a base di acido Ialuronico ad altre sostanze fino a strumenti come il Laser; metodica in fase di valutazione circa la vera efficacia sulla atrofia e secchezza. Altro aspetto è l'Osteopenia e l'Osteoporosi, che nella prevenzione trova la strategia più valida. In realtà, la patologia osteoporotica è una patologia silente e si manifesta quando si verifica una frattura; ovverosia quando la patologia è in fase avanzata. La prevenzione deve essere fatta a partire dagli anni post menopausali, epoca in cui viene riscontrata una perdita di calcificazione ossea, con un andamento che può essere del 3-5-7% annuale fino ad arrivare a un plateau che in genere 4-5 anni dopo la menopausa, esprime una situazione di osteopenia 

grave; qualche volta osteoporosi che richiede l'immediato trattamento. Fare la TOS, previene, sia pure non elimina la possibilità che poi un minimo di demineralizzazione ossea si verifichi, però, ci si sposta di un'altra decina d'anni, dove poi si possono  fare altri tipi di trattamenti. Quando invece, si ha una situazione di osteoporosi negli anni menopausali, si ha la possibilità di utilizzare dei  farmaci che non sono ancora dei farmaci classici che si usano per l'osteoporosi, ma si possono usare dei derivati dell'Estrogeno, che sono una grande famiglia chiamata SERM e che non hanno nessun tipo di effetto sulla mammella, a differenza degli estrogeni e che però, conservano tutta l'efficacia dell'estrogeno sull'osso.

Mi soffermerei sull'osteoporosi femorale, quindi frattura femorale e quindi tutta la letteratura si focalizza su questa problematica.In realtà le donne in menopausa e post menopausa nella grande maggioranza dei casi manifestano  osteoporosi e fratture evidenti e non evidenti a livello della colonna vertebrale. Il sintomo è il dolore, e gli effetti, a lungo andare, non sono così eclatanti come la frattura del femore, ma comunque, sulla salute della donna; settantenne-ottantenne, sono comunque molto importanti. Nella donna c'è anche l'aspetto psicologico che si impossessa, quindi si può andare incontro a qualche forma depressiva. Come ho detto all'inizio( magari non abbastanza chiaro ), la donna subisce un certo cambiamento fisico, che in qualche modo deve essere accettato dal punto di vista psicologico, per cui le difficoltà psicologiche possono aumentare, però possono essere sostenute da un cambiamento fisico che in effetti, si verifica. A tutto questo, l'insonnia che condiziona la qualità della vita, quindi, la donna si sente più stanca, astenica e con più difficoltà  ad avere rapporti col proprio partner con tutte le implicazioni sociali che ne conseguono. La capacità di affrontare  tutto ciò, non è uguale per tutte le donne, qualcuna ha qualche possibilità in più  e riesce a razionalizzare meglio questi problemi, mentre un'altra donna ha più difficoltà, per cui si abbandona in una forma di tristezza che non è inizialmente patologica, ma che in seguito lo può diventare, pertanto il supporto dello specialista è necessario