RACCONTI & OPINIONI

Influenza A: analisi e considerazioni di un medico infettivologo. La scientificità e la realtà dei fatti

OLTRE GLI ALLARMISMI

Da molti mesi la stampa ha rimarcato con vigore la diffusione di un nuovo virus influenzale responsabile di una malattia che ormai tutti conosciamo con il nomignolo di “ influenza suina”.

Tutti noi abbiamo avuto, all’inizio della campagna di stampa l’impressione che si trattava di qualcosa di molto grave per la salute mondiale. La campagna di stampa ha fatto si che ogni altra notizia era diventata ancillare. Non più guerra in Iraq, le elezioni in Afganistan sono divenute un evento secondario, perfino la crisi mondiale è secondaria al virus, tanto che, in questi ultimi giorni, sui quotidiani si legge che un eventuale peggioramento della economia certo sarà colpa della influenza e non della finanza mondiale. In Italia anche il dibattito sul nucleare è scomparso . Sono state portate alla attenzione del pubblico parole come epidemia, pandemia e contagio come se fossero nuovi demoni e la gente, almeno da quello che si è letto era spaventata. Finora la letalità per influenza suina risulta entro la media prevedibile per questo tipo di infezione virale e ci si chiede se continuerà ad essere una “normale influenza” o se sarà un flagello, se dovremo chiuderci in casa oppure se potremo tornare a toccare San Gennaro.

Proveremo a rispondere ad alcune questioni, fermo restando che, comunque vadano le cose, se i fedeli non andranno da san Gennaro, sicuramente San Gennaro andrà dai fedeli:

Cos’è questa influenza ? qual è la situazione della epidemia? Vi sono farmaci e vaccini?

Come ci i sta muovendo?

Perché dovrebbe essere diversa dalle altre forme epidemiche?

Perché è stata data tanta enfasi e sono stati impiegati toni di allarme?

Cos’è questa influenza ?

In generale i laboratori epidemiologici, e in particolare quello famoso dei CDC degli USA, tengono sotto osservazione l’andamento delle richieste di visita medica ai medici internisti, in questo modo sono in grado di sorvegliare lo stato di salute della popolazione ed eventualmente trarre delle importanti informazioni qualora assistano a modifiche degli standard. Ebbene le visite mediche per sindrome influenzale ( Influenza Like Illness o ILI, tenete a memoria questa sigla)ebbero un picco nella stagione influenzale 2008-2009 a febbraio, come sostanzialmente ci si aspettava. Ma ad aprile 2009, al contrario di quanto succede nelle “stagioni” influenzali normali, i CDC hanno iniziato a registrare un incremento di queste visite per ILI e quindi hanno aumentato il livello di attenzione. Le visite sono cresciute anche nel periodo estivo di gran lunga sopra la media. A fronte di ciò non sono stati registrati né un aumento di casi di ospedalizzazione per polmonite correlata alla ILI né un particolare picco di letalità. Focolai epidemici di influenza sono stati registrati ( si parla di USA) in molti stati anche nel mese di agosto, assolutamente inusuali rispetto ad altri anni. Ciò si è verificato in varie nazioni anche europee fra cui l’Italia. Questa osservazione non è però correlata ad un aumento di ospedalizzazione né di letalità maggiore rispetto ad altre forme di influenza comuni.

Il virus di cui parliamo è un “influenza A virus” cioè virus influenzale della famiglia “A”, sapendo che si conoscono varie famiglie (genera) di virus influenzali: A,B,C. Durante ogni stagione influenzale circolano nel mondo varie famiglie di virus dell’influenza. Il virus A in genere causa epidemie come quelle cui siamo abituati in ogni periodo invernale, e, a volte, causa pandemie. Al nome della famiglia A viene aggiunta una sigla H ed N con un numero accanto, a seconda delle varie combinazioni che il virus assume.

Il virus A ha maggiore facilità di ricombinarsi, e queste combinazioni derivano dalla sua capacità di mutare. Siccome il virus A in genere deriva da un serbatoio animale, esso si adatta all’uomo cambiando la sua struttura esterna. Non esistono, comunque, infinite possibilità di mutare, anche se le combinazioni sono molte. Succede quindi che ogni volta che “esce” un virus nuovo o meglio mutato/ricombinato, tutti gli esseri umani che non hanno mai avuto un contatto con un virus influenzale simile ne possono rimanere infettati e ammalarsi. Questo virus è stato denominato “swine-suino” perché ha due geni che si trovano anche in un virus influenzale che circola nei suini del Nord America.

Esiste quindi una parte della popolazione che è suscettibile alla infezione e una parte che ne è protetta, immunizzata. I vaccini antiinfluenzali vengono preparati proprio tenendo conto di questa capacità di rinnovarsi del virus e quindi devono proteggere da quel tipo preciso di virus, in quella stagione o perlomeno finché esso circola. Molte persone hanno già gli anticorpi specifici naturalmente perché, per esempio, molti anni prima hanno fatto una influenza a causa di un virus analogo e ora sono protetti. In sostanza il virus o i virus della influenza sono sempre una sorpresa e sta alla abilità e alla rapidità del sistema globale di sorveglianza individuare i nuovi tipi che circolano per approntare in fretta i vaccini.

Inoltre il virus influenzale è facilmente trasmissibile e può rapidamente espandersi nelle collettività. Se si escludono le zone tropicali il contagio avviene più facilmente in inverno, quando le persone si ritrovano nei luoghi chiusi. La trasmissione è mediata dalla micro goccioline di saliva e di secrezione nasale e i luoghi chiusi sono favorevoli per la vicinanza dei contatti. Ai tropici l’influenza può circolare ove vi siano luoghi di raduno e assembramenti di persone o nei periodi in cui vi è maggiore affluenza turistica e i luoghi di ritrovo sono molto frequentati. Si deve tenere presente, infine, che la rapidità e la massa degli spostamenti umani può trasferire il virus in ogni angolo del mondo.

Quando il virus si diffonde nel mondo si parla di pandemia, e va detto che la pandemia non è sinonimo di gravità della malattia come invece si legge su molti giornali, semplicemente significa che la malattia è diffusa ovunque.

La gravità della malattia in senso clinico deriva da molti fattori individuali sfavorevoli, alcuni genetici ( recenti studi hanno correlato la gravità di malattie infettive come la influenza con fattori genetici che possiamo definire predisposizione e questo è il futuro della ricerca scientifica) altri circostanziati per l’età, la presenza di malattie cardiache o polmonari nelle quali si osserva un maggior numero di complicanze e sovrainfezioni. Il virus influenzale è in genere “benigno” ma qualche volta genera danni diretti anche letali o favorisce la sovra infezione di batteri pericolosi.

I sintomi di questa influenza sono i soliti di ogni forma influenzale: febbre, tosse, mal di gola, rinorrea, dolori diffusi, mal di testa, astenia (senso di affaticamento). Un individuo predisposto o particolarmente vulnerabile vede rapidamente peggiorare le sue condizioni di salute e in genere si manifestano gravi sintomi respiratori che comportano la necessità di una ospedalizzazione.

“Almost all of the influenza viruses identified were the new 2009 H1N1 influenza A viruses (quasi tutti i virus identificati erano A H1N1simili ai virus H1N1 2009).CDC ATLANTA).

La situazione internazionale e la mortalità

Al momento della redazione del presente articolo l’OMS riporta 277607 casi confermati in laboratorio, con almeno 3205 decessi ascrivibili . Vi sono stati 23401 nuovi casi e 368 decessi dal 30 agosto all’11 settembre. Se si tiene conto di questi numeri la letalità è tra 0,8 e 1,5 %. Ovviamente i casi confermati sono molto sottostimati rispetto alla realtà e probabilmente letalità reale è inferiore. Il virus A/2009/H1N1 continua a circolare nel mondo, è stato isolato in Africa, mentre un trend in discesa sembra evidenziarsi in Sud America e Australia. (CDC Atlanta: 2009 H1N1 Flu: International Situation Update). Fino ad ora la gran parte dei casi accertati è stata presa in carico da medici generalisti (medici di famiglia) come per ogni altra forma di influenza e non si è resa necessaria né una terapia antivirale né una ospedalizzazione.

Vi sono farmaci?

“Almost all of the influenza viruses identified were the new 2009 H1N1 influenza A viruses. These 2009 H1N1 viruses remain similar to the viruses chosen for the 2009 H1N1 vaccine and remain susceptible to antiviral drugs oseltamivir and zanamivir with rare exception.” (quasi tutti i virus identificati in questo periodo erano A H1N1, simili ai virus H1N1 2009 scelti per approntare il nuovo vaccino e suscettibili ai farmaci antiinfluenzali in commercio, con rare eccezioni).

In poche parole alcune armi sono già pronte ed efficaci, come ogni volta si vada incontro ad una forma di influenza “A”, almeno in teoria. Gli specialisti non hanno grande esperienza di terapia antiinfluenzale “di massa” con i due farmaci antivirali specifici, a disposizione sulla carta da alcuni anni, ma non di impiego abituale. In sostanza non vi è grande esperienza medica scientifica post marketing cioè su una grande quantità di persone che li abbiano impiegati, e resta consolidata la convinzione che la loro efficacia è maggiore se impiegati precocemente. Alcuni Paesi come il RegnoUnito hanno adottato, questa estate, strategie di terapia postesposizione con il Tamiflu, in particolare nei grandi college che ospitavano studenti europei in stage.

Per quanto riguarda i vaccini che saranno presto impiegati, alcune considerazioni sono opportune:

- esperienze anche recenti per altre epidemie di influenza hanno dimostrato che la campagna vaccinale non raggiunge gli obiettivi numerici di copertura ottimali, soggetti considerati a rischio, come per esempio vengono ritenuti i diabetici non sono così propensi, nei fatti, a farsi vaccinare, tanto che l’ultima campagna vaccinale anti influenza ha raggiunto solo il 42% dei diabetici. Se si considera che questi malati in Italia rappresentano un target preso in carico da un complesso di servizi e strutture sia ospedaliere che territoriali ne consegue che lo sforzo per ottenere una buona risposta da parte dei soggetti a rischio dovrà essere molto elevato.

- è certamente possibile che in ragione della aggressiva campagna di stampa saranno maggiori i numeri dei candidati alla vaccinazione. Sarà interessante assistere ai dibattiti fra coloro che sono pro e anti vaccinazione.

- un capitolo imponente si è già aperto, da quando ( 2002) i CDC raccomandano di vaccinare contro l’influenza anche i bambini fra 6 e 23 mesi. Non tutti i pediatri sono d’accordo e in Italia questo tipo di prevenzione esclude i bambini.

Come ci i sta muovendo?

Tutti noi stiamo assistendo alla costruzione di un programma di intervento sanitario finora condotto con precisione e senza allarmismi inutili. La vaccinazione è alle porte e i primi ad esserene coinvolti sono i lavoratori esposti al pubblico. Questa è una delle tante scelte possibili ed è sicuramente valida qualora vi siano avvisaglie che categorie di lavoratori siano intenzionate a non presentarsi al lavoro per paura. Un evento simile cioè la astensione dal lavoro di vari operatori dei pubblici servizi, comporterebbe ricadute di tipo ansiogeno sul resto della popolazione.

Alcune esperienze del passato hanno confermato che la chiave di volta per rispondere alle epidemie è soprattutto il fattore umano, cioè la risorsa professionale messa in grado di svolgere serenamente e con le opportune dotazioni l’intervento ai vari livelli. Si tratta in particolare di coinvolgere i medici e pediatri di base, i medici e le strutture di pronto soccorso, gli specialisti (infettivologi rianimatori, pneumologi, laboratoristi in primis)e le loro unità operative e si tratta degli esperti di sanità pubblica e i loro mezzi. E’ necessario prevederne un potenziamento.

Ma a fianco a queste risorse è indispensabile la collaborazione del personale delle scuole e della informazione per una corretta diffusione delle notizie. Niente sarebbe peggio del panico, ovviamente.

Va detto che in Italia a fronte di una iniziale campagna di stampa piuttosto allarmante che ha portato molti a ricorrere alle strutture sanitarie, successivamente le persone esposte ad un possibile contagio e quelle effettivamente malate hanno fatto ricorso al servizio sanitario senza panico. Le persone hanno generalmente fatto capo ai medici di medicina generale e solo in pochi casi hanno gravato sulle strutture ospedaliere.

Un diverso comportamento non sarebbe accettabile in una società organizzata e civile come la nostra.

E’ovvio che in circostanze di diffusione ed estensione quantitativa della epidemia la realtà sarà complessa: si rende necessario quindi un piano di intervento a rinforzo delle strutture critiche sia in personale che in mezzi. Per eventi analoghi ( SARS) le azioni integrate hanno prodotto buoni risultati, ma non è rimasto più nulla di quanto fu fatto allora, e i piani a sostegno delle risorse professionali non esistono o sono scarsamente condivisi.

Perché questa influenza dovrebbe essere diversa dalle altre forme?

Perché è stata data tanta enfasi e sono stati impiegati toni di allarme?

Ad oggi questa influenza non è dissimile dalle altre.

Non è invece semplice rispondere alla seconda domanda ma ci proveremo, e non si tratta necessariamente di risposte “mediche”.

Dobbiamo rifarci ad una premessa : attualmente e da tempo al mondo vi sono pandemie di maggiore gravità, nella globalizzazione grandi masse di individui si spostano con il loro bagaglio di patologie e di suscettibilità ad altre malattie: non si parla di tubercolosi, vero flagello rinnovatosi, non si parla più di HIV/AIDS…

Il meccanismo attorno alla influenza suina si è attivato anche a causa di esperienze del recente passato ( e qui nuovamente si fa riferimento ala SARS) quando una malattia infettiva “epidemica” genera vittime. Qualcuno ( giustamente direi) porta la notizia al pubblico, poi qualcun altro la enfatizza, altri la manipolano per sceverare quanto di nuovo e di interessante possibile. Vengono coinvolti “esperti”. Da quel momento, data la necessaria prudenza del mondo medico, sarebbe quantomeno superficiale se qualcuno si alzasse dicendo: “non è vero niente, la faccenda non è poi così grave” perché nessuno scienziato si esporrebbe ad essere smentito dai fatti futuri e per certi versi imprevedibili. Le autorità sanitarie all’inizio della epidemia si sono trovate avvinghiate in una spirale di dichiarazioni e interviste e notizie che non permisero di frenare l’allarme. Questa prudenza fu in parte giustificata per la frammentarietà e scarsità dei dati.

Ma ad un allarme generale scattato all’inizio dell’estate non è seguito, per fortuna alcun evento straordinario. La gente si è allarmata, allertata, ha visto in televisione qualcuno girare per strada con le mascherine protettive e poi… l’allarme sembra cessato.

La questione è: perché è scattato l’allarme? Troppo presto per rispondere, a meno che no si ratti di una autogenerazione è indispensabile aspettare qualche mese, occupandoci di intervenire al meglio con la vaccinazione e l’allerta delle strutture e servizi, ma anche con una partecipazione responsabile dei cittadini.

dr. Roberto Bertucci

redazione Lavoro e Salute