Dipendenza Affettiva Nell’ambito di un setting di consultazione di coppia, partendo da alcune osservazioni su coppie co-dipendenti in cui almeno uno dei componenti era un alcolista (Troncon et al., 1992), abbiamo iniziato a seguire pazienti che richiedevano un trattamento psicoterapeutico individuale perché afflitti da problemi relazionali, a prescindere che fossero o meno diagnosticabili come co-dipendenti. Tali problemi si configuravano comunque come degli stati di dipendenza che, in varia misura nei differenti soggetti, comportavano fenomeni di perdita del controllo, craving, astinenza, confusione e smarrimento di identità, distorsioni nelle distanze interpersonali, tendenza ad altre forme di addiction e di impulsività/compulsività. I risultati relativi a 13 casi raccolti e seguiti in psicoterapia (10 femmine e 3 maschi di età compresa tra 21 e 51 anni) sono così riassumibili:1) in 9 era presente un legame affettivo con un partner con caratteristiche psicopatologiche riconoscibili o con un disturbo di personalità accertato; tra questi 2 erano psicoterapeuti che avevano messo in atto comportamenti di abuso sessuale o relazionale e 4 avevano un Disturbo Narcisistico di Personalità in base al DSM-IV;2) in 12 casi era rilevabile la presenza di disturbi e comportamenti riferibili allo spettro impulsivo-compulsivo: disturbi del comportamento alimentare (8), uso di sostanze e poliabuso (4), alcolismo (3), shopping compulsivo (3), comportamenti autolesivi (3), sindrome borderline (3), seduzione compulsiva (2), Disturbo Esplosivo Intermittente (2), addiction sessuale (1);3) in 3 casi vi era evidenza di traumi sessuali subiti nell’infanzia;4) in 10 casi si registrava una comorbilità per disturbi dell’umore: depressione reattiva (4), Depressione Maggiore (2), disforia (reattiva) (2), Ciclotimia (1), Disturbo Bipolare tipo II (1), Distimia (1); 5) in 9 casi era rilevabile la presenza di complicanze o di diagnosi comorbili differenti dalle categorie sopra menzionate: gelosia paranoide o tratti (3), tentato suicidio (2), attacchi di panico (2), episodi di depersonalizzazione (1), Disturbo Dipendente di Personalità (1), tratti di personalità istrionica (1). Sulla base di questi dati e della raccolta minuziosa degli aspetti relazionali disfunzionali è stato possibile ricostruire un quadro organico di quell’insieme di sintomi, comportamenti e vissuti cui era stato dato provvisoriamente l’appellativo di dipendenza affettiva: - Reazioni di disorganizzazione, dissociazione, panico a: separazione, abbandono, solitudine, aspetti della relazione (distanziamento, controllo, instabilità);- Caratteristiche (bio?) - psico - sociali della sindrome di dipendenza inclusi:craving, astinenza, perdita del controllo;- Necessità di controllo o nei confronti del partner o da parte del partner e - Possibilità di viraggio verso la gelosia paranoide;- Non esclusiva del sesso femminile- Possibili abusi, maltrattamenti, incurie, traumi infantili;- Frequenti disturbi e comportamenti riferibili allo spettro impulsivo-compulsivo;- Frequente comorbilità per disturbi dell’umore. E’ a questo punto possibile parlare di un disturbo autonomo analogo o identico a quello che gli autori anglosassoni chiamano relationship addiction (Black, 1990)? E se è possibile, è esso un disturbo di personalità o un disturbo di asse I secondo DSM-IV? Nel primo caso bisogna considerare i confini nosografici e verificare che la dipendenza affettiva non si venga a sovrapporre con altri disordini della personalità, proposti o già contemplati dal sistema di classificazione: ad esempio che essa non sia una replica o una variante o una forma vista da altra angolazione della co-dipendenza o del Disturbo Dipendente di Personalità. La questione può essere risolta entrando nel merito delle definizioni e del core del problema psicopatologico: mentre la co-dipendenza necessita di un partner disfunzionale, la dipendenza affettiva si può sviluppare, come dimostra il nostro studio, anche all’interno di un rapporto con un soggetto apparentemente non problematico; inoltre la personalità dipendente permette passivamente che altri s’impossessino di aree della sua vita e le gestiscano al suo posto, laddove ciò nella relationship addiction avviene di rado, come ancora il nostro studio documenta. Ancora, in essa sembra che le caratteristiche sopra menzionate della dipendenza strutturale si rendano manifeste soltanto in occasione di particolari relazioni (e quindi neanche in tutte), in cui per motivi reali o simbolici il paziente perde il controllo nei confronti del partner.Del resto la frequenza di comorbilità tra dipendenza affettiva e alterazioni dell’umore o altri disturbi dello spettro impulsivo-compulsivo lascia pensare per essa a una configurazione psicopatologica di tipo asse I, anche in considerazione del fatto che non sembra essere una modalità di funzionamento continuativa o comunque necessariamente a lungo termine. In realtà gli unici riferimenti sicuri dal punto di vista della prossimità nosografica sono quelli della sindrome di dipendenza, i cui elementi costitutivi la relationship addiction condivide, sia sotto il profilo comportamentale che emotivo che dell’eventuale deterioramento psico-sociale (Janiri, 2000). Mentre si potrebbero pure proporre criteri diagnostici per la relationship addiction sul modello DSM, analogamente a quanto proposto da Cermak (1986) per la co-dipendenza, l’introduzione di tale costrutto in ambiente psicodinamico pone alcune controversie. Innanzitutto i pro: 1) la nozione di “addiction” appare appropriata in riferimento sia alla bramosia di natura e di origine infantile nei confronti dell’oggetto, sia alla scissione del medesimo oggetto, che comporta una posizione di ambivalenza verso di esso, 2) l’inerenza del concetto di identificazione proiettiva, il ricorso al quale sembra giustificato dalla rappresentazione del partner come oggetto cattivo esternalizzato. D’altra parte alcune considerazioni si pongono contro l’autonomia del costrutto di dipendenza affettiva: 1) l’inadeguatezza dell’oggetto reale, che non è mai pienamente controllabile e che richiede capacità di sublimazione e un buon funzionamento dell’Io, a costituirsi quale oggetto di dipendenza rispetto al sostituto d’oggetto, 2) il fallimento dell’uso di tale costrutto nel differenziare patologie gravi da condizioni nevrotiche. Del resto proprio queste critiche possono rivelarsi delle risorse nel tentativo di identificare una realtà clinica: infatti l’inadeguatezza, che è anche del soggetto che cerca di gestire un oggetto non degradato, è indice di uno squilibrio tra l’integrità di una meta e l’alterazione delle capacità atte a perseguirla, e ciò rinvia all’area psicopatologica borderline, per l’appunto al confine tra nevrosi e psicosi. A sostegno di tale interpretazione stanno fenomeni fondamentali della relationship addiction quali la perdita dei confini del Sé nella relazione con l’altro e la paura dello smarrimento dell’identità. BIBLIOGRAFIABlack C.: Double Duty. New York, Ballantine, 1990 Cermak T.L.: Diagnosing and Treating Co-dependence: A Guide for Professionals. Minneapolis, MN, Johnson Institute Books, 1986 Friel J.C., Friel L.D.: Adult Children: the Secrets of Dysfunctional Families. Deerfield Beach, FL, Health Communications, 1988 Janiri L.: Il concetto di dipendenza alcolica: origini nosografiche e struttura del costrutto sindromico. In: L Janiri, S De Risio, F Calvosa, E Caroppo (eds), Alcolismo come modello di dipendenza e come struttura psicopatologica. Roma, S.E.U., 2000, pp. 81-105 Johnson V.E.: I’ll quit tomorrow. San Francisco, Harper & Row, 1973 Skodol A.E., Oldham J.M.: Phenomenology, differential diagnosis, and comorbidity of the impulsive-compulsive spectrum of disorders. In: JM Oldham, E Hollander, AE Skodol (eds), Impulsivity and Compulsivity. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp. 1-36 Subby R.: Lost in the Shuffle: the Co-dependent Reality. Deerfield Beach, FL, Health Communications, 1987 Troncon R., Pulito M.L., Falcone M., Janiri L.: Caratteristiche di personalità e co-dipendenza nella coppia alcolista--partner: un’indagine psicometria. Arch Psichiatria Gen 2: 85-89, 1992 Vaillant G.E.: Adaptation to Life. Boston, Little Brown, 1977 Whitfield C.L.: Co-dependence, addictions, and related disorders. In: JH Lowinson, P Ruiz, RB Millman, JG Langrod (eds), Substance Abuse - A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, pp. 672-683 Wright P.H., Wright K.D.: Measuring codependents’ close relationships: a preliminary study. J Subst Abuse 2: 335-344, 1990
Post N° 99
Dipendenza Affettiva Nell’ambito di un setting di consultazione di coppia, partendo da alcune osservazioni su coppie co-dipendenti in cui almeno uno dei componenti era un alcolista (Troncon et al., 1992), abbiamo iniziato a seguire pazienti che richiedevano un trattamento psicoterapeutico individuale perché afflitti da problemi relazionali, a prescindere che fossero o meno diagnosticabili come co-dipendenti. Tali problemi si configuravano comunque come degli stati di dipendenza che, in varia misura nei differenti soggetti, comportavano fenomeni di perdita del controllo, craving, astinenza, confusione e smarrimento di identità, distorsioni nelle distanze interpersonali, tendenza ad altre forme di addiction e di impulsività/compulsività. I risultati relativi a 13 casi raccolti e seguiti in psicoterapia (10 femmine e 3 maschi di età compresa tra 21 e 51 anni) sono così riassumibili:1) in 9 era presente un legame affettivo con un partner con caratteristiche psicopatologiche riconoscibili o con un disturbo di personalità accertato; tra questi 2 erano psicoterapeuti che avevano messo in atto comportamenti di abuso sessuale o relazionale e 4 avevano un Disturbo Narcisistico di Personalità in base al DSM-IV;2) in 12 casi era rilevabile la presenza di disturbi e comportamenti riferibili allo spettro impulsivo-compulsivo: disturbi del comportamento alimentare (8), uso di sostanze e poliabuso (4), alcolismo (3), shopping compulsivo (3), comportamenti autolesivi (3), sindrome borderline (3), seduzione compulsiva (2), Disturbo Esplosivo Intermittente (2), addiction sessuale (1);3) in 3 casi vi era evidenza di traumi sessuali subiti nell’infanzia;4) in 10 casi si registrava una comorbilità per disturbi dell’umore: depressione reattiva (4), Depressione Maggiore (2), disforia (reattiva) (2), Ciclotimia (1), Disturbo Bipolare tipo II (1), Distimia (1); 5) in 9 casi era rilevabile la presenza di complicanze o di diagnosi comorbili differenti dalle categorie sopra menzionate: gelosia paranoide o tratti (3), tentato suicidio (2), attacchi di panico (2), episodi di depersonalizzazione (1), Disturbo Dipendente di Personalità (1), tratti di personalità istrionica (1). Sulla base di questi dati e della raccolta minuziosa degli aspetti relazionali disfunzionali è stato possibile ricostruire un quadro organico di quell’insieme di sintomi, comportamenti e vissuti cui era stato dato provvisoriamente l’appellativo di dipendenza affettiva: - Reazioni di disorganizzazione, dissociazione, panico a: separazione, abbandono, solitudine, aspetti della relazione (distanziamento, controllo, instabilità);- Caratteristiche (bio?) - psico - sociali della sindrome di dipendenza inclusi:craving, astinenza, perdita del controllo;- Necessità di controllo o nei confronti del partner o da parte del partner e - Possibilità di viraggio verso la gelosia paranoide;- Non esclusiva del sesso femminile- Possibili abusi, maltrattamenti, incurie, traumi infantili;- Frequenti disturbi e comportamenti riferibili allo spettro impulsivo-compulsivo;- Frequente comorbilità per disturbi dell’umore. E’ a questo punto possibile parlare di un disturbo autonomo analogo o identico a quello che gli autori anglosassoni chiamano relationship addiction (Black, 1990)? E se è possibile, è esso un disturbo di personalità o un disturbo di asse I secondo DSM-IV? Nel primo caso bisogna considerare i confini nosografici e verificare che la dipendenza affettiva non si venga a sovrapporre con altri disordini della personalità, proposti o già contemplati dal sistema di classificazione: ad esempio che essa non sia una replica o una variante o una forma vista da altra angolazione della co-dipendenza o del Disturbo Dipendente di Personalità. La questione può essere risolta entrando nel merito delle definizioni e del core del problema psicopatologico: mentre la co-dipendenza necessita di un partner disfunzionale, la dipendenza affettiva si può sviluppare, come dimostra il nostro studio, anche all’interno di un rapporto con un soggetto apparentemente non problematico; inoltre la personalità dipendente permette passivamente che altri s’impossessino di aree della sua vita e le gestiscano al suo posto, laddove ciò nella relationship addiction avviene di rado, come ancora il nostro studio documenta. Ancora, in essa sembra che le caratteristiche sopra menzionate della dipendenza strutturale si rendano manifeste soltanto in occasione di particolari relazioni (e quindi neanche in tutte), in cui per motivi reali o simbolici il paziente perde il controllo nei confronti del partner.Del resto la frequenza di comorbilità tra dipendenza affettiva e alterazioni dell’umore o altri disturbi dello spettro impulsivo-compulsivo lascia pensare per essa a una configurazione psicopatologica di tipo asse I, anche in considerazione del fatto che non sembra essere una modalità di funzionamento continuativa o comunque necessariamente a lungo termine. In realtà gli unici riferimenti sicuri dal punto di vista della prossimità nosografica sono quelli della sindrome di dipendenza, i cui elementi costitutivi la relationship addiction condivide, sia sotto il profilo comportamentale che emotivo che dell’eventuale deterioramento psico-sociale (Janiri, 2000). Mentre si potrebbero pure proporre criteri diagnostici per la relationship addiction sul modello DSM, analogamente a quanto proposto da Cermak (1986) per la co-dipendenza, l’introduzione di tale costrutto in ambiente psicodinamico pone alcune controversie. Innanzitutto i pro: 1) la nozione di “addiction” appare appropriata in riferimento sia alla bramosia di natura e di origine infantile nei confronti dell’oggetto, sia alla scissione del medesimo oggetto, che comporta una posizione di ambivalenza verso di esso, 2) l’inerenza del concetto di identificazione proiettiva, il ricorso al quale sembra giustificato dalla rappresentazione del partner come oggetto cattivo esternalizzato. D’altra parte alcune considerazioni si pongono contro l’autonomia del costrutto di dipendenza affettiva: 1) l’inadeguatezza dell’oggetto reale, che non è mai pienamente controllabile e che richiede capacità di sublimazione e un buon funzionamento dell’Io, a costituirsi quale oggetto di dipendenza rispetto al sostituto d’oggetto, 2) il fallimento dell’uso di tale costrutto nel differenziare patologie gravi da condizioni nevrotiche. Del resto proprio queste critiche possono rivelarsi delle risorse nel tentativo di identificare una realtà clinica: infatti l’inadeguatezza, che è anche del soggetto che cerca di gestire un oggetto non degradato, è indice di uno squilibrio tra l’integrità di una meta e l’alterazione delle capacità atte a perseguirla, e ciò rinvia all’area psicopatologica borderline, per l’appunto al confine tra nevrosi e psicosi. A sostegno di tale interpretazione stanno fenomeni fondamentali della relationship addiction quali la perdita dei confini del Sé nella relazione con l’altro e la paura dello smarrimento dell’identità. BIBLIOGRAFIABlack C.: Double Duty. New York, Ballantine, 1990 Cermak T.L.: Diagnosing and Treating Co-dependence: A Guide for Professionals. Minneapolis, MN, Johnson Institute Books, 1986 Friel J.C., Friel L.D.: Adult Children: the Secrets of Dysfunctional Families. Deerfield Beach, FL, Health Communications, 1988 Janiri L.: Il concetto di dipendenza alcolica: origini nosografiche e struttura del costrutto sindromico. In: L Janiri, S De Risio, F Calvosa, E Caroppo (eds), Alcolismo come modello di dipendenza e come struttura psicopatologica. Roma, S.E.U., 2000, pp. 81-105 Johnson V.E.: I’ll quit tomorrow. San Francisco, Harper & Row, 1973 Skodol A.E., Oldham J.M.: Phenomenology, differential diagnosis, and comorbidity of the impulsive-compulsive spectrum of disorders. In: JM Oldham, E Hollander, AE Skodol (eds), Impulsivity and Compulsivity. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp. 1-36 Subby R.: Lost in the Shuffle: the Co-dependent Reality. Deerfield Beach, FL, Health Communications, 1987 Troncon R., Pulito M.L., Falcone M., Janiri L.: Caratteristiche di personalità e co-dipendenza nella coppia alcolista--partner: un’indagine psicometria. Arch Psichiatria Gen 2: 85-89, 1992 Vaillant G.E.: Adaptation to Life. Boston, Little Brown, 1977 Whitfield C.L.: Co-dependence, addictions, and related disorders. In: JH Lowinson, P Ruiz, RB Millman, JG Langrod (eds), Substance Abuse - A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, pp. 672-683 Wright P.H., Wright K.D.: Measuring codependents’ close relationships: a preliminary study. J Subst Abuse 2: 335-344, 1990