Ambiente e politica

La tossicità dei colliri ipotonizzanti e la PAPS

Se per molti pazienti è possibile convivere anche bene con il glaucoma, per molti altri tuttavia la vita può trasformarsi in un autentico inferno. 

Coloro che non tollerano la tossicità dei colliri che sfigura quotidianamente i loro occhi o coloro che sono costretti a passare da un intervento chirurgico all'altro, sempre più invasivo e con il concreto rischio di perdere sempre più linee di acuità visiva, ne sono il triste esempio. 

Basti qui ricordare come la periorbitopatia associata all'uso degli analoghi topici delle prostaglandine (PAPS), la categoria di colliri più usati nel glaucoma come terapia di prima linea, sia molto frequente. Quando essa si verifica, il solco palpebrale si approfondisce e potrebbero aggiungersi anche ptosi ed enoftalmo, infossamento del globo oculare all'interno della cavità orbitaria. 

Si perde il grasso periorbitale, che dà alle palpebre e ai tessuti adiacenti la loro consistenza e forma naturale, in quanto le prostaglandine impediscono l'adipogenesi (la formazione naturale di grasso). A causa dell'uso continuato degli analoghi delle prostaglandine e specialmente con bimatoprost (commercializzato con il nome di Lumigan), si può verificare persino l'accorciamento della distanza interpupillare (IPD) fino a 3 millimetri. E per l'incidenza di questo effetto collaterale possono bastare solo 8 settimane di terapia. 

Il quadro nei casi più gravi può degenerare in blefarocalasi, dove i vasi sanguigni nelle palpebre, in particolare quella inferiore, si evidenziano e diventano visibili, la pelle diventa sottile e rugosa, cambia aspetto e si inscurisce, invecchiando molto precocemente. In alcuni casi rari può verificarsi anche una cospicua perdita delle ciglia o più spesso cambiamenti permanenti del colore dell'iride, che diventa più scura. 

Non si comprende allora come la maggior parte degli oculisti possa affermare che gli analoghi delle prostaglandine abbiano "pochissimi effetti collaterali". Forse non viene minimamente preso in considerazione il cambiamento - anche radicale - del volto di una persona. Ma se ciò risulta del tutto trascurabile nelle valutazioni che gli oculisti fanno sui pazienti, significa invece nella realtà un impatto sostanziale sulla persona e sulla tanto ricercata qualità di vita (QoL) che le cure del glaucoma si proporrebbero come obiettivo principale, secondo le più recenti linee guida. 

Uno studio inglese ha dimostrato a esempio come le persone colpite da ptosi manifestassero alti tassi di ansia e depressione e mostrassero grande disagio nei contatti sociali, da cui tendevano a rifuggire. 

Né gli effetti avversi degli analoghi delle prostaglandine possono essere imputati alla presenza di conservanti, come spesso viene affermato: la tossicità di tali molecole è nota in letteratura da parecchi anni anche in formulazioni prive di conservanti come il Saflutan, il cui principio attivo è tafluprost. 

L'uso di tafluprost, infatti, seppure con una frequenza minore rispetto all'uso di bimatoprost (commercializzato Lumigan), può provocare tutti i segni della periorbitopatia associata agli analoghi delle prostaglandine. 

Non a caso i colliri ipotensivi in genere, insieme alle sopracitate prostaglandine, vengono definiti - per la loro comprovata tossicità - in alcuni studi: Drugs Aging, ovvero "farmaci invecchiamento" (per motivi a noi ignoti, tale dicitura scompare nella versione desktop, nonostante si tratti sempre dello stesso articolo). 

Tuttavia molto, molto raramente gli oculisti informano i pazienti, prima di consigliare l'uso degli analoghi delle prostaglandine, di questi rischi. Né viene detto loro che tali effetti possono verificarsi anche solo dopo poche settimane di instillazione ed essere irreversibili dopo la sospensione del collirio. Infatti è molto probabile che questi importanti cambiamenti estetici siano reversibili, dopo la sospensione del trattamento con prostaglandine, in modo soltanto parziale. 

E tanto meno i bugiardini redatti dalle case produttrici, che corredano le confezioni di questi farmaci, informano con chiarezza e completezza il paziente del possibile manifestarsi degli eventi avversi e di come questi possano essere solo parzialmente reversibili alla sospensione della terapia.  

Nonostante tutto ciò sia noto in letteratura da molti anni. E sia anche oggetto di relazione nei più recenti congressi internazionali. 

Nonostante sia obbligatorio per le case farmaceutiche riportare gli eventi avversi conosciuti di un farmaco. 

Solo i pazienti - che risultano essere anche gli unici e i diretti interessati del trattamento - vengono tenuti completamente all'oscuro di tutto ciò.  

E' evidente, poi, come questo finisca col ritorcersi solo contro il paziente anche nella cura della malattia, in quanto inciderà molto negativamente sull'aderenza futura del paziente stesso alle successive terapie, minandone la fiducia. 

Lo sottolinea proprio uno studio di Rei Sakata e colleghi, secondo il quale un nuovo farmaco, l'omidenepag isopropil (OMDI), sembra fornire riduzioni della pressione intraoculare paragonabili agli analoghi delle prostaglandine ma senza effetti indesiderati correlati alla sindrome periorbitale associata alle prostaglandine (PAPS). 

Tuttavia occorre sottolineare che l'omidenepag isopropil è comunque gravato da molti effetti avversi anche gravi.

Distribuzione del grado PAP (periorbitopatia associata alle prostaglandine) nei vari analoghi topici delle prostaglandine, confrontati con OMDI. Da sinistra, latanoprost, tafluprost, travoprost, bimatoprost. La zona azzurra indica nessun cambiamento. OMDI come si può vedere non ha causato PAP. Bimatoprost ha causato PAP in una percentuale maggiore  

Menzionerei anche la pilocarpina, vecchio farmaco di origine naturale che un tempo era considerato il trattamento principe contro il glaucoma per la sua efficacia nell'abbassare le pressione intraoculare, anche se non paragonabile agli analoghi delle prostaglandine per la loro efficacia di mantenere costante la pressione nel tempo. 

Tra i punti deboli del farmaco la midriasi, restringimento della pupilla, che può causare difficoltà di visione notturna e soprattutto il regime di somministrazione multipla quattro volte al giorno. In alcuni rari casi, più frequentemente nei soggetti miopi, può provocare il distacco di retina. Il farmaco non induce tuttavia periorbitopatia né significative alterazioni palpebrali. 

Malgrado la sua efficacia documentata, la pilocarpina è stata recentemente ritirata dal commercio nella sua indicazione contro il glaucoma, tanto da allarmare e scomodare qualche grossa testata nazionale italiana. 

L'ennesimo mistero che avvolge questa grave patologia che colpisce la vista. È possibile tuttavia trovare il farmaco in commercio anche con altre indicazioni per uso oftalmico, oppure può essere preparato senza conservanti nelle farmacie galeniche.   

La perdita della vista dopo la chirurgia del glaucoma

Per quanto riguarda gli interventi di chirurgia oculare, secondo uno studio clinico di coorte di Francisco G. Junoy Montolio e colleghi, molti pazienti lamentano una perdita della funzione visiva dopo aver subìto un intervento di chirurgia del glaucoma. 

«L'intervento chirurgico per il glaucoma non è privo di rischi e può di per sé compromettere la funzione visiva. E' una sfida clinica valutare il rischio e il beneficio nei singoli pazienti». 

Come abbiamo già ricordato infatti nell'articolo precedente, gli interventi chirurgici più comuni per il glaucoma (la trabeculectomia e i dispositivi di drenaggio con shunt tubulare) abbassano la IOP deviando l'umore acqueo dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale. 

Occorre sottolineare come queste procedure siano soggette a ipotonia precoce (<1 mese postoperatorio) e complicazioni correlate all'ipotonia che possono causare una grave perdita della vista in almeno il 20% dei pazienti. L'ipotonia infatti determina spesso gravissimi danni al nervo ottico, che non viene più irrorato subendo una ischemia con gravi danni del campo visivo. 

Inoltre, dopo interventi molto invasivi come la trabeculectomia o l'impianto di dispositivi di drenaggio, si perde di norma un MD nella perimetria. Per tale motivo non si eseguono più esami del campo visivo fino a un anno e mezzo dopo che il paziente si è sottoposto a un intervento di trabeculectomia. 

Questo significa che chi rifiuta la chirurgia del glaucoma, anche se continuerà fisiologicamente a sperimentare un peggioramento del campo visivo, si potrebbe trovare dopo un anno e mezzo ad avere la stessa perdita in MD di chi ha subìto l'intervento chirurgico. 

Se è vero che chi ha deciso di sottoporsi a un intervento di trabeculectomia dovrebbe recuperare negli anni successivi la perdita, rispetto a chi ha rifiutato la chirurgia, e quindi beneficiare del costo della chirurgia stessa, è altrettanto vero che ciò si potrà verificare solo a condizione che l'intervento - e quindi la bozza congiuntivale - continui a essere funzionante. 

Tuttavia, la trabeculectomia generalmente fallisce nel tempo, la procedura deve essere ripetuta e si tenta di non intaccare più tessuto connettivo eseguendola sempre nello stesso punto, in previsione di possibili nuovi interventi. Il fallimento della trabeculectomia comporta un aumento della pressione intraoculare (che può essere incontrollato) nell'occhio operato. 

Secondo quanto hanno riportato quasi dieci anni fa alcuni ricercatori sul Journal of Glaucoma, inoltre, quando si è sottoposti alla trabeculectomia, "abbiamo scoperto che si verifica un aumento uniforme della pressione intraoculare nell'occhio controlaterale in tutte le categorie di pazienti". 

Questo innalzamento della pressione intraoculare si può verificare non solo se l'occhio non operato è anch'esso affetto da glaucoma, ma sorprendentemente anche quando è sano. Non si conoscono i meccanismi fisiopatologici alla base di ciò. Ma tale effetto collaterale non deve essere assolutamente sottovalutato anche perché si potrebbe superare il valore soglia (20 mmHg). 

Il tasso di fallimento della chirurgia del glaucoma, come la trabeculectomia, è del 10% ogni anno, secondo Richardson. Mentre secondo uno dei pochissimi studi che ha seguito i pazienti nel lungo termine, il tasso di fallimento della trabeculectomia è del 10% dopo cinque anni, per aumentare gradualmente negli anni successivi fino al 58% dopo quindici anni. 

E' senz'altro troppo poco per un intervento che, dopo sessant'anni dalla sua ideazione, continua a essere considerato ancora il gold standard della chirurgia del glaucoma.

Trabeculectomia

Posizionamento del tubo di un impianto di drenaggio per glaucoma nella camera anteriore [presenza di tre iridectomie da precedenti interventi - buchi scuri nella parte superiore dell'iride] (Homero)     

Né, superato ormai il secondo decennio del XXI secolo, si intravedono all'orizzonte innovative soluzioni chirurgiche che non vadano a stravolgere in modo irreversibile l'anatomia dell'occhio e non presentino al contempo alti rischi per la conservazione della funzione visiva. 

Meritano infine di essere ricordati tutti coloro che hanno subìto la perdita repentina e totale della vista e a volte l'eviscerazione di un occhio a causa dello sviluppo improvviso di endoftalmite, il cui verificarsi non è così raro come si vorrebbe far credere: basta guardare le percentuali riportate in molti studi clinici. 

Maria Brambati e colleghi nel 2021 riportano «un caso di endoftalmite - riguardante una donna di 40 anni - a seguito di needling della bozza dopo l'impianto di PRESERFLO MicroShunt (MIGS). 

La donna è stata sottoposta a sei revisioni needling (NRs) e a una revisione chirurgica della bozza a causa di un controllo insoddisfacente della pressione intraoculare dovuto all'incapsulamento della bozza. Circa tre mesi dopo la revisione chirurgica, l'incapsulamento della bozza è nuovamente recidivato e la donna è stata sottoposta a un'ulteriore revisione needling della bozza con betametasone. 

Quattro giorni dopo la donna ha sperimentato riduzione dell'acuità visiva e le è stato consigliato di recarsi immediatamente in ospedale dove è arrivata con ipopion [secrezione di liquido purulento, n. d. r.] e foschia diffusa del vitreo. E' stata effettuata una diagnosi clinica di endoftalmite (in seguito confermata da test di coltura batterica) ed è stata trattata con vitrectomia pars-plana con olio di silicone e antibiotici intravitreali. La funzione visiva preoperatoria è stata fortunatamente completamente ripristinata. 

Conclusioni: L'endoftalmite può verificarsi dopo revisione needling della bozza in occhio con impianto PRESERFLO MicroShunt, che quindi non impedisce il reflusso dei batteri dalla bozza filtrante verso la camera anteriore.» 

Lo stesso rapporto ci informa contestualmente che «l'endoftalmite successiva all'intervento chirurgico per il glaucoma è una complicanza rara ma devastante con un'incidenza segnalata che varia dallo 0,2% al 9,6%». 

Ci chiediamo allora come l'incidenza della complicanza in questione, ovvero l'endoftalmite, possa venire definita "rara" considerando che le segnalazioni arrivano fino al 9,6%. 

Secondo la tabella redatta dal Council for International Organizations of Medical Sciences, che classifica in base alla frequenza l'incidenza degli effetti avversi causati da un farmaco, un effetto avverso che abbia un'incidenza superiore o uguale a uno su cento viene considerato come frequente (o comune). 

Cosa può cambiare allora - in termini di frequenza - nel caso dell'incidenza di complicazioni a seguito di chirurgia oculare? L'incidenza della temutissima endoftalmite supera infatti i nove pazienti su cento. In altri studi l'incidenza di endoftalmite, dopo l'impianto di XEN Gel Microstent - ad esempio -, viene riportata fino al 3% nel periodo postoperatorio intermedio per poi passare all'1,7%; restando evidentemente sempre al di sopra di un paziente su cento.  

Ma facciamo ritorno al nostro articolo. 

«L'endoftalmite può insorgere dopo la trabeculectomia, in particolare dopo l'introduzione di antimetaboliti, così come dopo l'impianto di MIGS. Inoltre, ci sono diverse procedure postoperatorie che possono portare all'endoftalmite, tra cui la revisione needling (NR), la lisi della sutura laser, la sutura compressiva e l'iniezione di sangue autologo [intorno alla bozza filtrante, n. d. r.].» 

L'incidenza di endoftalmite è aumentata quindi in seguito alla diffusione dell'applicazione di Mitomicina C. Ma come si può ben leggere, lo scoppio di endoftalmite può avvenire anche senza fare uso di antimetaboliti sull'occhio per complicazioni che riguardano sempre la creazione di una fistola e della bozza sottocongiuntivale. 

A tali percentuali di sviluppo di endoftalmite nel paziente sottoposto a chirurgia filtrante del glaucoma si devono aggiungere inoltre le percentuali di chi perderà la vista, dopo la chirurgia oculare, a causa dello sviluppo di glaucoma maligno (subdolo e di difficile controllo), la già menzionata ipotonia (che può anche essere causata da una perdita della bozza sottocongiuntivale) e quindi il possibile sviluppo della temuta emorragia sovracoroideale. Senza annoverare maculopatia ipotonica, distacco della coroide, edema maculare e altre complicazioni molto pericolose per la vista.   

Una riflessione conclusiva

Al di là di tutti i proclami trionfalistici, emerge allora con forza la verità. 

Ogni valida promessa sulle terapie del glaucoma che non comportasse gravi effetti collaterali o complicazioni molto pericolose per la vista, come per i colliri ipotonizzanti o per la chirurgia del glaucoma (mininvasiva o meno), di volta in volta, è stata stroncata sul nascere, senza pietà. 

Non poteva convenire infatti alle strapotenti case farmaceutiche una cura che guarisse il malato o lo potesse almeno liberare per un tempo duraturo dai farmaci. Quando una promettente terapia, come la trabeculoplastica laser selettiva, si è affacciata sul panorama del glaucoma, occorreva stroncarla sul nascere accorciandone vita ed efficacia. 

Prima che potesse funzionare per un buon numero di pazienti nel tempo e prolungare la libertà del malato. 

Sappiamo già chi siano i soliti nomi che si celano, nell'oscurità, dietro questo scenario: nomi che più volte abbiamo incontrato nel corso dei nostri articoli e il cui raggio di azione non potrebbe non includere anche la salute pubblica, uno dei pilastri portanti su cui si regge il sistema mondiale. 

Dai Rockefeller, che dominano il campo della medicina fin dal XIX secolo, al "filantropo" Bill Gates. Da Gates al fondo di investimenti BlackRock, dietro cui si nascondono molte delle famiglie dominanti sulla Terra, come i potentissimi, e sconosciuti ai più, Rothschild. 

Al di là del valore preziosissimo e indiscusso della prevenzione, allora, si può comprendere bene perché le società para-massoniche come Lions e Rotary si affannino tanto a voler "scovare" i malati cronici. Essi costituiscono una fonte inesauribile di reddito. 

La massoneria, che ha infiltrato nei secoli governi e istituzioni e infine anche la Chiesa Cattolica, ha stipulato un patto col diavolo. 

Essa, infatti, gode e si arricchisce dell'umana sofferenza. 

E' stato posto sotto i nostri occhi con la farsa pandemica e lo constatiamo, tutti i giorni fino a oggi, nella lista interminabile delle morti improvvise che si continua ad allungare in modo impressionante e include anche i bambini. I sieri sperimentali, caldeggiati dai camici bianchi e imposti dal governo, non hanno richiesto la necessità di imponenti studi triennali per essere iniettati. Persino ai neonati e alle donne incinte. 

Le parole che la Madonna pronunciò a Civitavecchia, piangendo lacrime di sangue, si sono tristemente avverate.  

Ma lasciatemi per un momento andare oltre.  

I meravigliosi occhi della Madonna di Guadalupe, rivolti amorevolmente verso la Terra e nelle cui pupille è impressa la scena di Juan Diego nell'atto di stendere il mantello, sono la nostra speranza.  

Speranza che in Dio diviene certezza.  

Certezza che il buio e le forze del male non prevarranno.           

12 dicembre 2024

Beata Maria Vergine di Guadalupe