MODULO D'ISCRIZIONE

  MODULO RICHIESTA ISCRIZIONE ASSOCIAZIONE AMOREPSICHE IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________ NATO A _____________________________ IL_______________________ RESIDENTE IN________________________________________________  VIA______________________________ CAP________________________ COD. FISC.____________________________________________________ NUMERO TELEFONICO FISSO_________________________________ CELLULARE__________________________________________________ FAX__________________________________________________________ E-MAIL_______________________________________________________ CHIEDE DI ESSERE AMMESSO A FAR PARTE DELL’ASSOCIAZIONE AMOREPSICHE  INOLTRE DICHIARA ·      DI AVER PRESO VISIONE DELLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONE·      DI APPROVARLO ED ACCETTARLO INCONDIZIONATAMENTE IN TUTTE LE SUE PARTI   Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. L. 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificheAllego documento d’identità DATA                                                                                   FIRMA_________________                                                          ____________________Per stampare il modulo clicca sull'icona in alto a destra e poi su "stampa"