PIEDE DOLENTE? Potrebbe trattarsi di Neuroma di Morton o Sindrome di Morton.La Sindrome di Morton, una delle cause di metatarsalgia, e' caratterizzata da una alterazione degenerativa di uno o piu' nervi intermetatarsali plantari. Tale sindrome viene considerata di tipo Canalicolare, ad eziologia multifattoriale. Il sintomo neurologico fu attribuito a TG Morton di Philadelphia, che lo descriveva come " una peculiare affezione dolorosa della quarta articolzione metatarso-falangea”Il neuroma si presenta di norma tra le teste del terzo e del quarto metatarso ma puo' essere evidenziabile anche tra altri spazi intermetatarsali e anche bilateralmente. Spesso, e' associato a patologia retro-avampodalica (alluce valgo, piede pronato,ecc) e quasi sempre e' secondario ad uno squilibrio biomeccanico del piede ed in in alcuni casi èindicatore clinico di una condizione abiotrofica e degenerativa dei nervi periferici intermetatarsali plantari.
Morton's Neuroma shown in circled area.Localizzazione del Neuroma di Morton (zona cerchiata) PatofisiologiaIl neuroma di Morton deriva da una costellazione dei fattori relativi all'anatomia locale, le forze applicate sull’avampiede tramite la deambulazione e la calzatura indossata. L'istopatologia non è quella di un neuroma tipico (Coughlin, 1999), ma si evidenzia:- Sclerosi dell’ endonevrio- Ialinizzazione delle pareti dei vasi endonevriali- Perinevrio ispessito - Demielinizzazione.Lo spazio intermetatarsale è di norma più stretto nel secondo e terzo arco del metatarso rispetto al quarto ed al primo, il che spiega la correlazione anatomo-funzionale con il modello clinico di presentazione (Levitsky, 1993). La struttura anatomica propria delle articolazioni tarso-metatarsali consente l'ipermobilità relativa fra il secondo ed il terzo metatarso, il che contribuisce a provocare l’irritazione meccanica del nervo. La calzatura stretta in punta può esacerbare la compressione fra le teste metatarsali e l'iperestensione delle punte in scarpe con tacco troppo alto possono comprimere eccessivamente il nervo sotto il legamento esponendolo a sforzi biomeccanici sconvenienti (Coughlin, 1999). Meno comune ma comunque associabile alla patologia dell’unita metatarsofalangea può essere la borsite da infiammazione ed il lipoma eventualmente generato dalla compressione al livello del nervo digitale comune DiagnosiLa diagnosi viene fatta dopo un'accurata valutazione clinico-strumentale: SINTOMATOLOGIA DOLOROSA: dal punto di vista clinico tipica è la caratteristica del dolore accusato dal paziente: la localizzazione ( in corrispondenza del terzo spazio intermetatarsale), la necessita' di togliersi le scarpe ed il relativo benessere nel camminare scalzi. I test diagnostici: Il test dell'apprensione messo in evidenza da una manovra di costrizione dell'avampiede. Il test e' positivo se compare dolore. Il test dell'indice si individua con l'indice il neuroma tenendo serrate le teste metatarsali. Il test e' positivo se si accusa dolore alla digito-pressione e se si ha la sensazione che qualcosa scatti sotto il dito ( Mulder's click). TrattamentoEvidenziata la patologia, in base alla sintomatologia dolorosa, all'associazione con altre patologie, ed in base alla grandezza del neuroma, si sceglie il trattamento. Il protocollo terapeutico prevede l’adozione di trattamenti conservativi prima della terapia chirurgica. Plantari Fisioterapia Alcolizzazione Sezione del legamento intermetatarsale per via endoscopica associata ad alcolizzazione Asportazione del neuroma . Trattamento incruentoNon sempre efficace comunque la maggior parte dei pazienti viene trattata in primo tempo con mezzi incruenti (tre infiltrazioni corticosteroidee con anestetico, a distanza una dall'altra di 20-30 giorni e cicli di fisiocinesiterapia). Trattamento chirurgicoL'intervento viene eseguito in anestesia tronculare in day hospital e dura al massimo 20-30 minuti. La via di accesso preferita è quella dorsale, con una incisione curvilinea di circa 3 cm. L’endoscopia può essere il primo passo dell’intervento per il neuroma di Morton, cioè si conferma con l’endoscopia la presenza del neuroma e si libera dalle aderenze con i tessuti circostanti, quindi si procede a cielo aperto con un piccolo taglio (2-3 cm) sulla faccia dorsale del piede, a livello dello spazio intermetatarsale interessato (solitamente il 3°). Una volta eseguita l’incisione del legamento intermetatarsale si prosegue con la neurolisi per tutta la lunghezza del nervo beneficiando di una approccio mini invasivo. E’ possibile eseguire anche neurolisi per via plantare sempre in endoscopia. Al termine dell’ intervento il paziente viene dimesso e subito dopo si può camminare con una scarpa speciale (talus) che evita di gravare sull’avampiede, il cui impiego è consigliato per circa 20 giorni