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Cancri di intervallo tra screening istituzionale e "selvaggio"

Post n°70 pubblicato il 25 Maggio 2015 da bellegi0
 

Attorno agli screening oncologici il dibattito tra esperti e nella pubblica opinione dei non addetti ai lavori è sempre vivace.  Riguardo alla mammografia, in particolare, si discute sul problema dei cosiddetti  cancri di intervallo (da ora CI), vale a dire i tumori mammari che si manifestano clinicamente tra un "passaggio" biennale di screening e l'altro; negli screening di “qualità” i CI sono inferiori al 30% del totale dei Ca attesi nel biennio. Tale valore è in linea con lo standard accettabile, definito internazionalmente al 40% (30% il primo anno di intervallo e 50% il secondo), ma a molti appare pur sempre considerevole. In sostanza si ritiene accettabile una sensibilità dello screening almeno del 60%, a fronte della sensibilità della mammografia del 75-90% circa. Nei centri più accreditati i CI al primo anno di intervallo sono attorno al 15% e al secondo anno tra il 30 e il 40%, con punte del 60% nei centri meno efficaci. A cosa di deve il gap tra sensibilità dell’esame mammografico e quella dello screening organizzato?
I CI non sono clinicamente differenti da quelli diagnosticati di routine, sia per dimensioni/velocità di accrescimento che per prognosi, e sono riconducibili a tre fattori:

  • tumori di dimensioni minime (un genere Ca in situ) per essere diagnosticati alla mammografia;
  • veri e propri falsi negativi radiologici (standard accettabile: <20% di tutti i casi di CI);
  • scarsa qualità tecnica dell’esame mammografico.

La superiore efficacia dello screening organizzato rispetto a quello opportunistico ed occasionale, ad esempio messo in atto dal MMG, da altri specialisti privati o dai vari centri, è dimostrata da alcuni dati statistici elaborati dall'ASL di Brescia.

Ciononostante alcune strutture specialistiche ospedaliere ed ambulatoriali raccomandano ed inducono controlli periodi a 12-18 mesi, talvolta della sola  Mammografia ma non dirado associata all’Ecografia mammaria e alla Visita senologica. L’atteggiamento prudenziale è giustificato in presenza di fattori di rischio o di situazioni cliniche conclamate, ma nella realtà viene consigliato di routine a donne giovani o in età di screening, asintomatiche e senza particolari fattori di rischio (familiarità) per una diagnosi precoce, dopo la prima mammografia. Questa prassi organizzativa configura una sorta di (super) screening di popolazione, seppure informale, alternativo o in concorrenza rispetto allo screening biennale organizzato dall’ASL.

La difformità di indicazioni temporali tra Centro screening pubblico e screening “selvaggio” di alcuni servizi diagnostici crea sconcerto e disorientamento, sia tra le donne sia tra i MMG, che vengono a trovarsi nella scomoda posizione del fuoco incrociato. La motivazione di questa discrasia è intuibile: i centri specialistici, per minimizzare il rischio di in un CI e delle conseguenti implicazioni medico-legali, raccomandano una mammografia “preventiva” con periodicità inferiore rispetto ai 24 mesi, per una forma di medicina difensiva su base organizzativa e non individuale.

Si tratta di un esempio di dicotomia tra dimensione di popolazione (screening ASL) e approccio ad personam della clinica tradizionale (centro specialistico), che tuttavia per la sua sistematicità assume anche una valenza collettiva. In un mondo ideale e razionale le varie strutture, specie se pubbliche, dovrebbero concordare una linea di condotta comune, magari dopo un confronto e un dibattito pubblico, invece che adottare strategie difformi, che "scaricano" sostanzialmente il problema sulle assistite e sui loro medici.  

 Considerando una media del 50% di CI al II° anno di intervallo viene spontaneo ipotizzare che una periodicità inferiore, ad esempio annuale, potrebbe ridurre ulteriormente i casi che sfuggono allo screening biennale. Tuttavia i dati della letteratura dimostrano che il vantaggio non sarebbe consistente, con un anticipo della diagnosi di soli 6 mesi dei CI destinati a manifestarsi nel secondo anno, ma pagato a prezzo di un aumento dei falsi positivi e di una maggiore incidenza di Ca in situ a lenta progressione, probabilmente poco influenti sulla mortalità (http://goo.gl/q4d9aK). Tant’è che in Gran Bretagna si è optato per la periodicità triennale mentre in Svizzera, a seguito di revisioni di letteratura che non hanno confermato i benefici attesi in termini di riduzione di mortalità totale, è stato sospeso lo screening istituzionale e vari autori suggeriscono di abbandonare gli interventi generalizzati per passare ad azioni personalizzate di diagnosi precoce in donne a rischio.

Alla luce di questi dati appare poco giustificato lo screening informale a 12-18 mesi, attuato a tappeto da alcuni centri specialistici in donne asintomatiche, in età di screening e senza fattori di rischio, spesso con l’abbinamento di mammografia, ecografia e visita senologica.

 

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Un blog di: bellegi0
Data di creazione: 08/09/2012
 

MI PRESENTO....

Sono un medico di Medcina Generale che esercita la professione dal 1981 in un paese alle porte di Brescia in medicina di gruppo. Da anni svolgo anche l'attività di animatore di formazione nei ranghi della SIMG (Societa' Italiana di Medicina Generale), di ricercatore in Medicina Generale (audit, governo clinico, formazione sul campo, ricerche epidemiologiche ed osservazionali) tutor del tirocinio valutativo per l'esame di stato e docente alla scuola di formazione in Medicina Generale di Brescia.

Ho collaborato con le principali riviste Italiane della MG, come Occhio Clinico, Medicinae Doctor e rivista SIMG. Dall'inizio del secolo modero e partecipo alle discussioni pubbliche su Mailing Lista locali (rete UNIRE di Brescia), nazionali e sui gruppi professionali di FaceBook. I miei interessi spaziano dalla metodologia clinica alla psicologia cognitiva, alle medical humanities in generale, con paticolare riferimento alla diagnosi e all'errore in MG.

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