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PANCREATITE ACUTA e CRONICA. QUELLO CHE BISOGNA CONOSCERE

Il pancreas è un organo  che sia per i pazienti, e sia; debbo dire, per i medici,  è sempre stato visto con un po' di timore riverenziale. La pancreatite è qualcosa che fa paura. Ma perchè fa paura ?  Partiamo innanzitutto col dare una spiegazione su cos'è il Pancreas. Il Pancreas  ha due funzioni; una a cui siamo un po' tutti abituati e che è quella endocrina; cioè, il pancreas è un organo che fondamentalmente controlla la glicemia e quindi, la produzione di Insulina. Però non sempre le persone collegano il diabete alla pancreatite, per cui, nella realtà dei fatti, il diabete è qualcosa di diverso. Invece la seconda funzione del Pancreas è quella che  noi chiamiamo "Esocrina". Tutti quegli ormoni, sostanze, quegli enzimi che il Pancreas deve produrre per facilitare la digestione, e cioè quello spacchettamento del cibo che noi mangiamo e quindi, permettere il successivo assorbimento. Quindi, il Pancreas, tutte le volte che noi mangiamo, deve produrre degli enzimi che sono capaci di digerire i carboidrati, le proteine e i lipidi. Pensiamo a una persona che mette in bocca un pezzo di filetto; ovvero, un qualche cosa di carne cruda; difficile; si pensi che  il Pancreas   la deve trasformare in amminoacidi e glucidi; questo pezzo di filetto scende attraverso l'esofago, arriva allo stomaco, lo stomaco comincia a digerire coi suoi acdi, ma poi, per essere trasformato in molecole semplici che poi vengono assorbite, ha bisogno assoluto degli enzimi proteolitici; glicolitici, e lipolitici che vengono prodotte vdal pancreas. Per cui, il Pancreas è un organo capace di digerire quel pezzo di filetto; si pensi allora che razza di enzimi potenti deve avere. L'intestino però, è fatto molto bene, perchè si difende da questi enzimi  che riescono a digerire quel  pezzo di filetto ma senza danneggiare l'intestino. E' chiaro però, che se questi enzimi non vengono secreti nell'intestino, ma per qualche motivo si liberano direttamente all'interno del  Pancreas, sono n grado di  autodigerire l'organo stesso. Quindi, il vero problema della pancreatite acuta è il rischio che il Pancreas comincia a produrre ed attivare dentro se stesso gli enzimi deputati a digerire quello che noi mangiamo, ed è chiaro che come questi enzimi sono in grado di digerire un pezzo di filetto, di carne, di costata, sono anche in grado di digerire il Pancreas stesso. Per ui, la pancreatite acuta cos'è?  E' una infiammazione del Pancreas, più o meno grave, che è in grado di distruggere in parte o completamente il Pancreas. Peggio ancora, una delle grandi complicanze della pancreatite è quando  questo processo di autodigstione esce dalle pareti del pancreas e va negli organi vicini; cioè,  se gli enzimi pancreatici in caso di danneggiamento totale dell'organo, escono dalla capsula, danneggiano tutto l'addome. Questo è il motivo per cui la pancreatite acuta  fa tanta paura; perchè non è una malattia soltanto pancreatica, ma addirittura di tutti gli organi adiacenti. La pancreatite è dunque; in termini medici, acuta; ovvero conseguente a un danno, o cronica; ovverosia, una persona può avere avuto una pancreatite, quest ha provocato un danneggiamento dell'anatomia del Pancreas e poi, nel tempo, per vari motivi, si realizzano  delle riattivazioni dell'infiammazione; quindi, le due ghrandi categorie : Acute e croniche. La pancreatite può essere leggera, che per noi vuol dire  solo un innalzamento degli enzimi pancreatici : Lipasi e Amilasi, ma senza danno all'organo; poi, moderata e severa, nonchè severissima, col rischio della morte del paziente. Come si vede la pancreatite ? Ovvero, come ci si accorge e che disturbi dà. Nelle forme leggere, può non esserci nessun disturbo; a volte, per altri motivi, il paziente fa l'esame del sangue, e viene registrato l'innalzamento di uno o di entrambi gli enzimi pancreatici; ovvero, l'Amilasi e la Lipasi. E' importante la differenza tra la Lipasi e l'Amilasi. Perchè, mentre le Lipasi sono enzimi prodotti esclusivamente dal Pancreas, le Amilasi possono essere prodotte anche da altre ghiandole. Per cui, a volte, si preferisce farli tutti e due, o nei pronto sossorso, si preferisce fare solo le Lipasi per evitare che altre malattie di altre ghiandole possono liberare delle Amilasi e quindi complicare la lettura del quadro clinico, dandoci dei falsi positivi. Nella pancreatite  più grave oltre all'innalzamento delle Amilasi e delle Lipasi, si manifestano dei disturbi, che nel dolore hanno quello classico. Il dolore ha generalmente caratteristiche tipiche; chiamto "dolore a sbarra"; nel senso, che tutto l'addome superiore viene segnato dal dolore il quale spesso si irradia posteriormente. Questo dolore può essere estremamente grave, tant'è che spesso, in medicina, per fermarlo si ricorre all'impiego della morfina al fine di dare al paziente un po' di sollievo. Poi, oltre all'innalzamento di questi enzimi e al dolore, può realizzarsi un vero e proprio shock; cioè,  il Pancreas è un organo talmente , talmente pericoloso quando si danneggia, che si possono liberare in circolo dei prodotti di degradazione, di attivazione, entrano delle molecole batteriche che si realizza un vero e proprio schock settico. Esistono dei criteri che servono a capire quanto è grave questo schock settico; nelle forme più gravi, quelle in cui il Pancreas si distrugge tutto e distrugge tutti gli organi  attorno, allora i pazienti vanno seguiti in trapia intensiva, nelle rianimazioni, perchè il rischio di morte è davvero  tanto. Poi esiste una seconda fase della  pancreatite e cioè, dopo che si è realizzata la pancreatite acuta, è chiaro che se nelle forme  gravi la malattia esce dal Pancreas, succede che all'interno dell'addome, si forma una zona piena di materiale necrotico, colliquato e questa zona, purtroppo, a contatto con l'intestino; quindi coi batteri del Microbiota intestinale, può venire infettato. Quindi la seconda fase delle pancreatite acute, che dura tanto tempo; si pensi che ci sono pazienti che hanno una pancreatite acuta molto grave, che per un po' di tempo va bene, ma poi, magari do due settimane, un mese, si reinfetta, e lì, nasce un problema molto serio. Si pensi, una raccolta al centro dell'addome, in contatto con l'intestino che si infetta,  il problema si fa davvero  serio. Quindi si ha uno spettro di malattie di forme leggerissime, a forme gravissime, però è chiaro che in medicina l'occhio deve essere puntato alle forme gravissime. Adesso vediamo come si realizza una pancreatite acuta e perchè. Diciamo che ci sono  alcune cause abbastanza frequenti che la medicina italiana  è stata molto abile nel riconoscerle e poterle anticipare, attuando una medicina di profilassi; di prevenzione. La prima causa di pancreatite, probabilmente, sono i problemi delle vie biliari; cioè, se noi pensiamo a come è fatta l'anatomia, tutti i prodotti di secrezione esocrina(esterna) del fegato, e cioè, la bile, e i prodotti di secrezione esocrina del Pancreas; cioè, i succhi pancreatici, convergono in un canale che si chiama "Coledoco",  un canale che origina dal fegato e all'nterno di questo, poco prima dell'intestino sbocca  il dotto di Wursing  attraverso il quale  i succhi pancreatici  vanno al Coledoco per poi andare insieme all'intestino. Quindi, succhi pancreatici e succhi biliari si miscelano perchè entrambi servono alla digestione di quello che mangiamo. Subito dopo l'unione di questi due canali:  Coledoco e dotto di Wursing c'è uno sfintere; detto sfintere di Oddi, il quale si apre quando sta per arrivare il cibo. Allora, nel caso succeda una forma di Stop meccanico di questo canale, sucecde che i succhi biliari non scendono e i succhi pancreatici non scendono. Però, mentre  se i succhi biliari rimangono lì, al massimo il paziente può sviluppare Ittero e la Bilirubina sale; nel senso che non accade un granchè di serio, dall'altra parte, se i succhi pncreatici non scendono, possono cominciare a distruggere il Pancreas. In definitiva, se i succhi pancreatici tornano indietro possono distruggere il pancreas. Per fare un esempio, se una  strada viene interrotta da un incidente, si deve togliere subito il veicolo danneggiato, che è quello che ostruisce. E' chiaro che nel nostro caso, la causa più frequente di ostruzione sono i calcoli della Colecisti. Questi calcoli, che per mille motivi il nostro organismo produce all'interno della Colecisti e che se escono vnno ad ostruire questo canale, possono dare una pancreatite. Quindi, la 1^ causa è la litiasi; come la si definisce clinicamente, o calcoli nella via biliare principale; o Coledoco, dopo la convergenza col dotto pancreatico( di Wursing ). In questo caso si fa una diagnosi con esame ecografico con ecografi di ultima generazione che fanno vedere molto bene tutte le vie biliari, e poi, la Colangio-Risonanza che permette di esplorarle anch'essa molto bene, assieme a tutto l'albreo biliare; non solo, ma può anche individuare calcoli molto piccoli. Un'altra tecnica che oggi è molto in auge è l'ecoendoscopia, cioè, una gastroscopia molto particolar, dove sulla punta del gastroscopio viene montato un ecografo, e quando questo ecografo, arriva a livello del duodeno, si trova di fronte al Pancreas. Quindi, questi endoscopi permettono di esplorare benissimo il tratto del Coledoco. Altra causa di pancreatite; tolta la causa litiasica(calcoli), c'è l'alcol, che purtroppo è un tossico; ovverosia, ad alte concentrazioni è in grado di danneggiare molto seriamente  il Pancreas, e soprattutto, tutti quei canali di cui si è parlato: Coledoco, dotto di Wursing, sfintere di Oddi. Osserviamo spesso, pazienti con problematiche severe di alcol dipendenza, che avevano delle pancreatite acute dovute, appunto ad un eccesso di alcol; ancora peggio, quei pazienti che avevano eccesso di etanolo e contemporaneamente calcoli nella Colecisti.  Altra causa, sono o possono essere i farmaci. Tutti i farmaci che utilizziamo per tutti i buoni motivi, devono essere a volte metabolizzati ed escreti. Alcuni di essi possono danneggiare il Pancreas. Esistono modelli animali; per capirci meglio, che sono in grado di utilizzar farmaci, fatti a loro assumere volutamente, che sono in grado di danneggiare  la componente endocrina del Pancreas; ovvero, quella che produce gli ormoni: insulina, glucagone, somatostatina, quindi possono realizzare modelli di diabete; questo per capire come sempre, che quando prendiamo un farmaco; soprattutto per la prima volta, se lo prendiamo cronicamente si deve porre attenzione perchè non crei problemi al Pancreas e non solo, ma anche al fegato e ai reni e via via. Altre cause, si riconoscono le forme virali. Ad esempio la mononucleosi infettiva, che è l'infezione di Epstein Barr; e che classicamente può dare Parotite, può anche colpire il Pancreas, quindi, alcuni virus possono avere; quello che noi chiamiamo tropismo per il Pancreas; ovvero, virus  pancreatotropo; cioè, questi virus colpndo l'organismo possono alcune volte  coinvolgere il Pancreas. In sintesi, quando una persona riferisce malessare generale, difficoltà alla digestione ecc, fa delle analisi e trova le Amilasi alterate, occore che esegua una ecografia, e non trovando nulla nelle vie biliari, va esclusa la causa alcolica o i farmaci tossici, ed allora, bisognerà pensare se quella può essere una pancreatite da virus; sia esso influenzale, sia esso  di altro tipo. Un'altra causa di pancreatite la si riscontra; ma non deve considerarsi una  regola, in quella  persona che ha, per motivi spesso genetici, livelli molto alti di lipidi; di Colesterolo; soprattuto di Trigliceridi, perchè il Pancreas, come pure il fegato, può riempirsi di grasso. E tutti si conosce la Steatosi epatica e la Steatoepatite, ma esiste pure una Steatosi pancreatica e una Steatopancreatite.

Poi esistono forme di malattie  più rare; alcune di esse sono spesso  malattie che non vengono associate al Pancreas. Una forma frequente in Italia è la pancreatite autoimmune; cioè il Pancreas esattamente come la Tiroide, può essere attaccata dal nostro sistema Autoimmune, e questo capita spesso alle giovani donne, quindi, si realizza una pancreatite che può essere anche grave, quindi è molto importante riconoscerla, poichè, ovviamente la terapia, sarà una terapia basata su Immunosoppressori.

Poi ci sono malattie che clinicamente non vengono  collegate al Pancreas e una di queste è la Fibrosi Cistica. Di questa patologia sappiamo che è caratterizzata  da problemi respiratori, e soprattutto nelle forme più gravi si hanno di continuo infezioni con secrezioni di muco; però bisogna anche dire che la Fibrosi cistica è la malattia del muco, quindi, è una malattia in cui il muco diventa vischioso e sovracrescono i batteri; i batteri del Microbiota respiratorio, intestinale e pancreatico. Ora, dato che il Pancreas è colonizzato da batteri, se il muco è alterato da questi batteri si realizza la pancreatite; che la si può definire, "pancreatite da microbiota": ma sarà  il microbiota buono ? E però, se il muco è troppo denso può poi, danneggiare il pancreas, e quindi alcune forme di pancreatiti sono la spia di alcuni fenotipi; ovverosia, di particolari forme di fibrosi cistica di cui il Pancreas può essere colpito. Quindi, come si vede, un insieme di varietà : calcoli, farmaci, tossici, virus, malattie autoimmuni, grassi(colesterolo, trigliceridi ). E' anche vero, che tante volte, o una persona fa una buona medicina preventiva; cioè, capisce  che cos'ha, e sa se quella malattia può dare una pancreatite acuta o se no, molte volte uno non si controlla e si trova nl mezzo di una pancreatite acuta.

Per la diagnosi abbiamo già detto della RNM, Ecografia; la TAC, ha un ruolo ancora particolare; ma un ruolo soprattutto per le pancreatiti acute violentissime, per cui necessita capire subito cosa è stato danneggiato; in questo caso l'ecografia non si rivela essere una buona metodica, cioè, l'ecografia vede bene  le vie biliari, ma non vede bene il pancreas perchè si trova indietro nascosto dal clon e dallo stomaco, per cui nell'ecografia si vede tanta aria; ovvero meteorismo, quindi, si ricorre alla TAC che permette di vedere costa sta succedendo nel Pancreas. La Collangio Risonanza e la RNM sono metodiche molto sofisticate ma richiedono più tempo. Poi, gli esami del sangue che dicono la gravità della pancreatite e se è stato danneggiato lo stato generale dell'organismo. Cosa fare allora ? Beh, come sempre in medicina, va colpito l'agente che si è reso responsabile della pancreatite. Quindi, nel caso di calcolosi delle vie biliari, vanno tolti questi calcoli che con tecniche diendoscopia operativa consentono l'operazione in modo ottimale. Nel caso l'agente causale sia stato l'alcl è chiaro che la persona smetta di bere alcolici; nel caso di Colesterolo, Trigliceridi elevati si deve fare in modo di correggerli. Esistono forme gravi in cui si hanno i Trigliceridi altissimi che non rispondono ai farmaci, quindi si fa ricorso alla plasmaferesi, per pulire il sangue. Nelle forme virali non si può fare molto, si attende, in genere che il Sistema immunitario elimini il virus da solo. Nelle forme autoimmuni, invece, si interviene con farmaci Immunosoppressori; quindi bisogna avere nei laboratori dei marcatori per malattie autoimmuni: esistono antcorpi che si chiamano IgG4, che in qualche modo è una spia di pancreatite autoimmune, e in questo caso non bisogna avere paura ad usare cortisone anche a dosi elevate. Nel caso di complicanze ciò che si deve fare è di non affidare il cso al singolo medico, ma ad una unità  di medicina interna, di gastroenterologi, che siano  assolutamente attrezzati a seguire  questo pziente. Mai come in questi casi, servono team multidisciplinare estremamente  abituati a lavorare in team, dove serve il gastroenterologo, l'internista, il rianimatore, il radiologo operatore, l'endoscopista operatore, il chirurgo; e si, perchè nelle forme molto gravi l'unica modalità per salvare il paziente è la chirurgia; cioè, se il pancreas sta distruggendo tutto, bisogna toglierlo, e non solo, bisogna poi andare a pulire tutta quella zona necrotica che si è creata attorno al Pancreas e quì, bisogna avere dei chirurghi molto delicati perchè si vanno a toccare degli organi che se viene commesso un piccolo errore ne va di mezzo il paziente.

Può accadere che si ritardi a togliere un calcolo; ebbene, questo non deve assolutamente succedere perchè l'insorgenza di una pancreatite è dietro l'angolo.