QUESTIONARIO UOMINII parte: a) Verso quale orientamento sessuale Si identifica?¨ Eterosessuale ¨ Omosessuale ¨ Bisessuale b) Età…………… c) Ha mai subito un intervento chirurgico?¨ Si ¨ NoSe si, quale/i?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. d) Soffre di una o più di queste malattie? (può dare più di una risposta) ¨ Diabete¨ Ipercolesterolemia¨ ObesitਠIpertensione¨ Malattie cardiache¨ Sofferenza alla prostata¨ Altro (specifica quale/i) …………………………………………………………... e) Assume uno o più di questi farmaci? (può dare più di una risposta) ¨ Antidepressivi¨ Ansiolitici¨ Altro (specifica quale) …………………………………………………………….¨ No, nessuno f) A quale età è avvenuto il Suo primo rapporto sessuale?............................................................ g) Negli ultimi 4 mesi, quanto frequentemente ha avuto attività sessuale?¨ Meno di una volta al mese¨ Una o più volte al mese¨ Una o più volte a settimana¨ Una o più volte al giorno h) Ha una relazione stabile attualmente ?¨ Si ¨ NoSe si, da quanto tempo? …………………………………………………………….............Se no, Le è capitato di avere rapporti occasionali negli ultimi 4 mesi? ¨ Si ¨ No i) Quanto è durata la Sua relazione più duratura? …………………………………….................
Post N° 10
QUESTIONARIO UOMINII parte: a) Verso quale orientamento sessuale Si identifica?¨ Eterosessuale ¨ Omosessuale ¨ Bisessuale b) Età…………… c) Ha mai subito un intervento chirurgico?¨ Si ¨ NoSe si, quale/i?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. d) Soffre di una o più di queste malattie? (può dare più di una risposta) ¨ Diabete¨ Ipercolesterolemia¨ ObesitਠIpertensione¨ Malattie cardiache¨ Sofferenza alla prostata¨ Altro (specifica quale/i) …………………………………………………………... e) Assume uno o più di questi farmaci? (può dare più di una risposta) ¨ Antidepressivi¨ Ansiolitici¨ Altro (specifica quale) …………………………………………………………….¨ No, nessuno f) A quale età è avvenuto il Suo primo rapporto sessuale?............................................................ g) Negli ultimi 4 mesi, quanto frequentemente ha avuto attività sessuale?¨ Meno di una volta al mese¨ Una o più volte al mese¨ Una o più volte a settimana¨ Una o più volte al giorno h) Ha una relazione stabile attualmente ?¨ Si ¨ NoSe si, da quanto tempo? …………………………………………………………….............Se no, Le è capitato di avere rapporti occasionali negli ultimi 4 mesi? ¨ Si ¨ No i) Quanto è durata la Sua relazione più duratura? …………………………………….................