La Specola

ERRORI

Nei giorni scorsi è comparso sui giornali l’ennesimo caso etichettato come “mala sanità”: un’infermiera di un ospedale di Torino ha iniettato nella vena del paziente del potassio, che risulta tossico se non diluito, e il paziente è in coma, dopo lunghi tentativi di rianimazione. I fatti si sono svolti in questo modo: una prima infermiera doveva mettere una fiala di potassio nella flebo del paziente. Invece lascia la siringa con dentro il potassio sopra il comodino del paziente e va via. Una seconda infermiera arriva, vede la flebo e prima di attaccarla alla via venosa già pronta, lava il cateterino nel braccio del paziente prendendo da sopra il comodino questa siringa ritenendo che contenga solo dell’acqua sterile, iniettando quindi potassio puro nella vena del paziente. Il risultato è un’immediata aritmia cardiaca con tutte le conseguenze nefaste che può determinare. Già pochi anni fa un bimbo era morto in un altro ospedale per un fatto similare e da allora il potassio è sempre stato custodito in un posto diverso da quello che contiene gli altri farmaci in modo da impedirne lo scambio. Ma come si vede questa volta l’evento si è verificato ugualmente con una dinamica differente ma quasi con gli stessi risultati.

Secondo la concezione tradizionale, i medici, i farmacisti e gli infermieri, non devono fare errori; l’errore medico è giudicato una colpa individuale. Negli ultimi anni invece si stanno sviluppando delle teorie che considerano l’errore in sanità come l’evento conclusivo di una catena di fattori, nella quale il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso è l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile.

Come dice James Reason, uno psicologo di Manchester che si è occupato proprio degli errori che possiamo commettere: "L'errore è un fatto abituale di qualsiasi esperienza umana la quale esperienza, da sempre, progredisce proprio imparando dai propri sbagli”. Entrambe le infermiere hanno commesso due errori notevoli, la prima lasciando un farmaco potenzialmente tossico sul comodino del paziente e la seconda prendendo quella siringa e immaginando, in modo assolutamente superficiale, che contenesse acqua.

Gli errori e le mancanze più ovvie sono in genere quelle che rappresentano la causa diretta dell’incidente e questi errori sono prevalentemente non intenzionali. Ma sono spesso fattori a monte che gettano le basi degli incidenti. Nella sanità è molto diffusa l’idea di colpa e quello che si pensa è sempre che dipendano da avventatezza o trascuratezza e immediatamente incolpiamo le persone che sembrano essere causa dell’incidente. Invece servirebbe soprattutto comprendere l’intero avvenimento non per non punire il colpevole ma per impedire che l’errore si ripeta un’altra volta.

Gli errori sono frequenti e compiuti anche dalle persone migliori e spesso sono scatenati da circostanze che sono fuori dal nostro controllo e la ricerca del colpevole diventa non tanto moralmente sbagliata ma irrilevante ai fini della sicurezza. Generalmente si imputa all’errore umano tutti gli incidenti che avvengono perché questo tranquillizza: se si elimina questa persona l’errore non si ripete. Invece l’operatore finale è chi fisicamente commette l’errore ma spesso ci sono fattori a monte che hanno determinato che l’incidente avvenisse.

I tanto paventati tagli alla sanità fanno solo pensare che ricadono sui cittadini con l’aumento dei ticket o la soppressione di esenzioni che ormai vengono ritenute un diritto acquisito portando al malumore dei cittadini. Ma questi stessi cittadini che mugugnano per non pagare qualche euro in più su una prestazione sanitaria non si rendono conto che il disastro maggiore non tocca solo a loro ma anche a chi lavora PER loro: la riduzione dei posti letti che porta a un sovraffollamento e a un turnover eccessivo nelle corsie e la riduzione del personale attraverso i pensionamenti che non vengono reintegrati da nuove assunzioni con una conseguente drastica riduzione  del personale e quindi a turni molto pesanti per il personale che deve lavorare. Spesso corsie sovraffollate hanno pochissimo personale che deve “arrangiarsi” come meglio può. Ma in situazioni di questo genere, la stanchezza, l’ansia, lo stress sono degli ottimi terreni su cui l’errore è sempre in agguato.

E’ giusto che l’individuo sia responsabile delle proprie azioni ma cerchiamo di non gettare tutte le croci solo su di lui, cercando anche di capire il contesto in cui l’errore è avvenuto per migliorarlo e cercare di evitare un nuovo errore.