Quando si tratta di emorragie nei neonati, molti hanno associazioni con parto traumatico grave e errori dei medici. Tuttavia, non tutte le emorragie sono associate a traumi tissutali. Parleremo di emorragie intraventricolari (IVH) nei neonati. Sono tipici dei bambini nati prematuri e sono dovuti alle caratteristiche fisiologiche dei bambini prematuri. L’IVH è un problema molto serio, perché la prognosi per una vita piena dei bambini prematuri dipende in gran parte dalla natura del processo patologico e dal suo trattamento competente.

Cosa sono i ventricoli del cervello?

Per facilitare la comprensione dell’origine dell’IVH e delle sue conseguenze, è necessario sapere quali sono i ventricoli del cervello. I ventricoli del cervello sono piccole cavità piene di liquido cerebrospinale. Una persona ha diversi ventricoli collegati tra loro.

I più grandi sono ventricoli laterali accoppiati, situati simmetricamente nel cervello rispetto alla linea mediana (un ventricolo in ciascun emisfero). Si collegano attraverso piccole aperture al terzo ventricolo spaiato. Il terzo ventricolo si trova centralmente, comunica con l’acquedotto del cervello. L’acquedotto del cervello comunica con il quarto ventricolo. Questo ventricolo è formato dalle superfici del ponte e del midollo allungato. Lui, a sua volta, comunica con gli spazi del CSF che circondano il cervello e il midollo spinale.

Perché abbiamo bisogno di liquori?

Il liquore è un liquido cerebrospinale che viene prodotto nei ventricoli laterali del cervello, nei loro plessi coroidei. Il processo di produzione del liquore è in corso. Ma dove va? Viene continuamente assorbito nei seni venosi situati nella dura madre, nonché attraverso le granulazioni dell’aracnoide.

Il liquore è di grande importanza nel corpo umano. Le principali funzioni del liquido cerebrospinale:

• Ruolo protettivo: protegge il cervello e il midollo spinale dalle influenze meccaniche.
• Mantenere la pressione intracranica a un livello normale.
• Partecipa ai processi metabolici tra il sangue e il cervello (trasferimento di ormoni, elettroliti, ecc.), trasferisce i nutrienti alle cellule nervose.
• È il luogo in cui vengono escreti i prodotti di scarto del tessuto cerebrale.
• È una barriera immunologica ai microrganismi pericolosi.

Cos’è l’emorragia intraventricolare (IVH)?

Le emorragie intraventricolari sono emorragie nei ventricoli del cervello. L’IVH è caratteristico dei bambini nati prematuri con un peso corporeo molto basso (meno di 1500 g). Più breve è il periodo in cui è nato il bambino, maggiore è la possibilità che sviluppi IVH. Quindi, con un periodo di gestazione inferiore a 29 settimane, l’IVH si verifica in quasi ogni terzo bambino. Alla nascita di un bambino a 34-36 settimane, il rischio di IVH è significativamente inferiore ed è inferiore al 5%.

Perché l’IVH è tipico dei neonati pretermine?

I bambini prematuri hanno caratteristiche strutturali dei ventricoli laterali e delle aree periventricolari (periventricolari). Vale a dire, il fatto che i vasi in essi contenuti siano in uno stato embrionale e abbiano una struttura primitiva. Questi vasi sono chiamati matrice germinale subependimale. Sono molto fragili e possono essere facilmente feriti.

L’ostruzione del deflusso del sangue venoso dalle aree periventricolari, nonché una violazione della costanza dell’ambiente interno del corpo, giocano un ruolo.

L’influenza di problemi concomitanti nel sistema di coagulazione del sangue, che sono sia congeniti che transitori, cioè transitori (solitamente dovuti agli effetti di alcuni farmaci), non è esclusa.

Ma IVH non si verifica in tutti i bambini prematuri. Vengono identificati alcuni fattori che contribuiscono al verificarsi di IVH in un bambino. Alcuni di essi sono elencati di seguito:

• Nascita di un bambino gravemente prematuro;
• Episodi acuti di ipossia (cioè mancanza di ossigeno ai tessuti del corpo).
• Aumento della pressione nel letto venoso (o durante il parto, o durante la ventilazione meccanica);
• Aumento della pressione sanguigna, che aumenta il flusso sanguigno cerebrale;
• Variazioni nell’intensità del flusso sanguigno al cervello;
• Problemi del sistema di coagulazione del sangue;
• Processi infettivi e altri processi infiammatori nella madre prima del parto o nel bambino dopo la nascita.
• Fornito con difetti o cure primarie premature di rianimazione in sala parto.
• Episodi ripetuti di arresto respiratorio (apnea) e problemi respiratori comuni nei neonati prematuri.
• Introducendo soluzioni elettrolitiche nella vena di un bambino, la concentrazione di sostanze in cui supera i valori consentiti (questo si chiama iperosmolarità).

Separazione di VZhK per gradi

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Le emorragie intraventricolari sono classificate per gradi. Alcuni autori distinguono 3 gradi di IVH, altri – 4 gradi (dividendo il secondo grado in due).

• Nel grado I l’emorragia è localizzata nella regione dei vasi germinali, cioè sotto l’ependima dei ventricoli.
• Nel grado II, un’emorragia irrompe nella cavità ventricolare. Il ventricolo rimane della stessa dimensione o si espande leggermente.
• Nel grado III IVH è localizzato anche nella cavità del ventricolo, ma si espande in modo significativo.
• Al IV grado, un’emorragia irrompe nel tessuto cerebrale.

Come sospettare IVH?

• Non ci sono segni specifici nel grado I IVH; può essere rilevato durante un esame di routine di un neonato.
• Il decorso del II-III grado IVH può essere catastrofico e ondulato.

Nel corso catastrofico del processo si notano sintomi molto vividi: improvvisamente il bambino è eccitato per un breve periodo, poi la sua attività si attenua bruscamente, la coscienza è depressa fino al coma. Si notano disturbi respiratori, scolorimento della pelle, convulsioni, sintomi oculari, disturbi del ritmo cardiaco, calo della pressione sanguigna, instabilità della termoregolazione. Il decorso ondulato dell’IVH è caratterizzato da un graduale cambiamento dei sintomi: un cambiamento nelle fasi dell’attività cerebrale, attacchi di arresto respiratorio, alterazione del tono muscolare (diminuzione) e convulsioni convulsive.

• IVH di grado IV è accompagnato dagli stessi segni di IVH di grado III, ma è caratteristico un decorso catastrofico del processo.

C’è una violazione della coscienza fino al coma. Ulteriori sintomi vengono aggiunti a causa di un’emorragia rivoluzionaria nel tessuto (parenchima) del cervello. Dipendono dalle dimensioni dell’emorragia e dalla sua posizione. Molti bambini muoiono durante i primi giorni di vita.

Lo sviluppo dell’idrocefalo (idropisia del cervello) in molti casi dopo una grave IVH è caratteristico. Inoltre, nel sito dell’emorragia nel parenchima cerebrale, si forma successivamente una cavità cistica, che viene riempita di liquido cerebrospinale. A seconda della posizione e delle dimensioni della cavità cistica, il bambino presenta alcuni sintomi neurologici (sintomi oculari, sindrome convulsiva, ecc.)

Come confermare la diagnosi?

• Il metodo più accessibile e molto efficace per rilevare le emorragie intraventricolari è la neurosonografia (NSG). In un altro modo, NSG è un esame ecografico del cervello. Ti consente di ottenere rapidamente il risultato, puoi direttamente nell’incubatrice del bambino. Spesso nei reparti dove si accudiscono i prematuri sono presenti piccoli ecografi da trasporto. Durante l’esame, il medico nota nella proiezione dei ventricoli delle aree cerebrali di maggiore ecogenicità, che possono essere su uno o entrambi i lati, essere di dimensioni diverse. Quando si esegue NSG, è possibile determinare il grado di emorragia, valutare la dimensione dei ventricoli, lo spostamento delle strutture cerebrali rispetto alla linea centrale.
• La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) sono applicabili per la diagnosi di IVH, ma questi metodi non hanno vantaggi rispetto a NSG, quindi il loro utilizzo solo per la diagnosi primaria di IVH non è consigliabile.
• Lo studio Doppler dei vasi cerebrali è di importanza ausiliaria nella diagnosi di IVH, consente di valutare i cambiamenti del flusso sanguigno nelle principali arterie cerebrali prima e dopo che si è verificata un’emorragia.
• È molto importante misurare costantemente la pressione sanguigna nei neonati prematuri pesanti e valutare la frequenza cardiaca. Un improvviso calo della pressione sanguigna senza una ragione apparente può indicare un IVH.
• È necessario controllare gli indicatori del sangue rosso (calo dei livelli di emoglobina ed ematocrito), monitorare i disturbi elettrolitici, monitorare i gas nel sangue.
• Puntura spinale: aumento della pressione durante la fuoriuscita di liquido cerebrospinale insieme a un cambiamento dei suoi altri parametri: mescolanza di sangue nel liquido cerebrospinale, aumento dei livelli proteici, diminuzione dei livelli di zucchero, pleiocitosi (aumento del numero di cellule nel liquido cerebrospinale), ecc.

Tutti i suddetti metodi di esame di un bambino malato con IVH vengono eseguiti ripetutamente. Ciò è necessario per valutare la dinamica del processo, per identificare le complicanze dell’emorragia.

Perché l’idrocefalo si verifica dopo l’IVH?

La formazione di idrocefalo dopo emorragia intraventricolare è una complicazione frequente e grave. Questo può accadere con qualsiasi grado di IVH, ma maggiore è il grado di emorragia, maggiore è il rischio di sviluppare un problema.

Quando l’IVH viene riassorbito, si formano coaguli di sangue che possono ostruire i già piccoli punti di deflusso del liquido cerebrospinale dai ventricoli. Se il deflusso è disturbato, il liquido cerebrospinale si accumula nella cavità del ventricolo, il che porta alla sua espansione e compressione del tessuto cerebrale circostante. Il nome corretto per questo processo è ventricolomegalia postemorragica. Ventricolomegalia significa un aumento delle dimensioni dei ventricoli.

Nel 65% dei casi, la ventricolomegalia cresce lentamente e il processo stesso si interrompe spontaneamente in meno di un mese. Questo è il risultato più favorevole per un bambino malato.

In circa il 30% dei casi, c’è un lungo e lento aumento delle dimensioni dei ventricoli (cioè più lungo di 1 mese). Di questi, un bambino su tre non interrompe spontaneamente il processo. Nel restante 67% dei bambini di questo gruppo, la ventricolomegalia si arresta spontaneamente. Tuttavia, nel 5% dei bambini, dopo l’arresto della crescita delle dimensioni dei ventricoli, il processo riprende.

Nel 5% dei casi, il processo di allargamento ventricolare è molto rapido, il che richiede un intervento chirurgico urgente.

Tutte queste statistiche indicano che i bambini dopo IVH sono stati osservati da specialisti per molto tempo. Questi includono un pediatra, un neurologo, un oftalmologo, se necessario, un neurochirurgo e altri specialisti.

Osservazione e trattamento dei bambini con IVH

Considerando che le emorragie intraventricolari sono il destino principalmente dei bambini molto prematuri, la loro osservazione viene effettuata nell’unità di terapia intensiva per i neonati e nel reparto per i bambini che allattano nati prematuramente. Il regime medico-protettivo in reparto è molto importante. Medici e infermieri cercano di cronometrare la maggior parte delle manipolazioni contemporaneamente per non disturbare ancora una volta il bambino. In effetti, anche pesare un bambino molto prematuro fuori dalle mura dell’incubatrice è per lui un grande stress e può provocare IVH. Il personale dell’ospedale si prende cura molto bene dei bambini prematuri.

Va tenuto presente che, oltre all’IVH, i bambini molto prematuri hanno molti altri problemi correlati: immaturità dei polmoni e difficoltà respiratorie, disturbi cardiovascolari, problemi di digestione del cibo, frequente stratificazione del processo infettivo, ecc. Pertanto, i sintomi di un’emorragia che si è verificata “si mescolano” con segni di problemi associati. Ciò richiede un attento monitoraggio dei bambini prematuri, l’esecuzione di un gran numero di test e ulteriori metodi di ricerca.

Nei neonati prematuri è importante monitorare la circonferenza della testa. Nel caso in cui cresca più di 10 mm in 1 settimana, è necessario monitorare periodicamente la dimensione dei ventricoli utilizzando il metodo NSG.

Per quanto riguarda il trattamento dell’IVH, dipende dal grado di emorragia e dalle sue complicanze.

• Esecuzione di punture lombari seriali. Alcuni esperti usano questo metodo di trattamento per la ventricolomegalia persistente per “scaricare” i ventricoli. Sebbene ci siano prove dell’inefficacia di tale terapia.
• La prescrizione di farmaci che riducono la pressione intracranica, hanno effetti decongestionanti e diuretici. Questi farmaci aiutano solo a combattere i problemi associati alla ventricolomegalia, ma non la “curano”.
• Drenaggio ventricolare esterno. Durante l’operazione, viene installato uno shunt (tubo) per il bambino, che collega il ventricolo e il serbatoio del CSF, che viene impiantato sotto la pelle. Ciò consente di “scaricare” il liquido cerebrospinale in eccesso dai ventricoli. Questo trattamento è temporaneo.
• Installa uno shunt permanente. Questa operazione viene solitamente eseguita quando il bambino cresce e diventa più forte. Lo shunt è installato come segue: un’estremità entra nel ventricolo, l’altra viene espulsa nella cavità addominale del bambino (il più delle volte), dove verrà scaricato il liquido cerebrospinale in eccesso. A volte ci sono complicazioni dell’operazione, come il blocco dello shunt o l’infezione.

Previsioni e conseguenze a lungo termine

È difficile parlare della prognosi e delle conseguenze dell’IVH per i bambini, poiché molti problemi dei bambini molto prematuri sono spiegati da altre comorbilità. Sebbene ci siano alcune statistiche su questi effetti.

Gravi anomalie neurologiche, come sindrome convulsiva, paralisi cerebrale, oligofrenia, si verificano nel 5% dei casi dopo IVH di primo grado, nel 15% dei casi dopo IVH di II grado. Ogni terzo bambino soffre di gravi problemi neurologici dopo IVH di III grado e il 90% dei bambini dopo IVH di IV grado. Naturalmente, le conseguenze neurologiche meno gravi dopo aver sofferto di emorragie intraventricolari sono molto comuni.