Profilassi e trattamento del tromboembolismo venoso nei pazienti con cancro: aggiornamento delle linee guida ASCO

Profilassi e trattamento del tromboembolismo venoso nei pazienti con cancro: aggiornamento delle linee guida ASCO

Domanda di orientamento: Come dovrebbe essere prevenuto e trattato il tromboembolismo venoso ( TEV ) nei pazienti con cancro ?

Popolazione target: Adulti con cancro.

Pubblico di destinazione delle Lineeguida: Medici che prestano assistenza ad adulti con cancro ( medici, infermieri, fornitori di pratiche avanzate, farmacisti oncologici e altri ), adulti con cancro e familiari e operatori sanitari.

Metodi: È stato convocato un gruppo di Esperti per un aggiornamento delle raccomandazioni sulla base di una revisione sistematica della letteratura medica.

RACCOMANDAZIONI AGGIORNATE:

Domanda clinica 3: I pazienti con cancro sottoposti a intervento chirurgico dovrebbero ricevere la profilassi perioperatoria del tromboembolismo venoso ? 

Raccomandazione 3.7.

Ai pazienti candidati alla tromboprofilassi farmacologica estesa dopo l’intervento chirurgico possono essere offerte dosi profilattiche di Eparina a basso peso molecolare ( EBPM ) ( Qualità dell’evidenza: Alta; Forza della raccomandazione: Forte ). In alternativa, ai pazienti possono essere offerte dosi profilattiche di Rivaroxaban o Apixaban dopo un periodo iniziale di Eparina EBPM o Eparina non-frazionata ( UFH ) ( Qualità dell’evidenza: Bassa; Forza della raccomandazione: Debole ).

Dichiarazione qualificante: Le prove per Rivaroxaban e Apixaban in questo contesto rimangono limitate. I due studi disponibili differivano per quanto riguarda il tipo di cancro, il tipo di intervento chirurgico e la tempistica dell’inizio di Rivaroxaban o Apixaban dopo l’intervento chirurgico.

Domanda clinica 4: Qual è il metodo migliore per il trattamento dei pazienti con cancro con tromboembolismo venoso accertato per prevenire le recidive ?

Raccomandazione 4.1.

L’anticoagulazione iniziale può coinvolgere Eparina a basso peso molecolare, Eparina non-frazionata, Fondaparinux, Rivaroxaban o Apixaban. Per i pazienti che iniziano il trattamento con anticoagulante parenterale, l’Eparina EBPM è preferibile all’Eparina UFH per i primi 5-10 giorni di anticoagulazione per il paziente con cancro con tromboembolismo venoso di nuova diagnosi che non presenta compromissione renale grave ( definita come clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min; Qualità dell’evidenza: Alta; Forza della raccomandazione: Forte ).

Raccomandazione 4.2.

Per l’anticoagulazione a lungo termine, l’Eparina a basso peso molecolare, Edoxaban, Rivaroxaban o Apixaban per almeno 6 mesi sono preferiti rispetto agli antagonisti della vitamina K a causa della migliore efficacia. Gli antagonisti della vitamina K possono essere utilizzati se l’Eparina EBPM o gli inibitori diretti del fattore Xa non sono accessibili. C’è una riduzione della trombosi ricorrente ma un aumento del rischio di sanguinamento non-maggiore clinicamente rilevante con gli inibitori diretti del fattore Xa rispetto alle eparine a basso peso molecolare. È necessaria cautela con gli inibitori diretti del fattore Xa nei tumori maligni gastrointestinali e genitourinari e in altri contesti ad alto rischio di sanguinamento della mucosa. L’interazione farmaco-farmaco deve essere verificata prima di utilizzare un inibitore diretto del fattore Xa ( Qualità dell’evidenza: Alta; Forza della raccomandazione: Forte).

L’ASCO ritiene che gli studi clinici sul cancro siano fondamentali per assumere decisioni mediche e migliorare la cura oncologica e che tutti i pazienti dovrebbero avere l’opportunità di partecipare.

ENGLISH VERSION

THE BOTTOM LINE: Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update

Guideline Question: How should venous thromboembolism ( VTE ) be prevented and treated in patients with cancer ?

Target Population: Adults with cancer.

Target Audience: Clinicians who provide care to adults with cancer ( physicians, nurses, advanced practice providers, oncology pharmacists, and others ), adults with cancer, and family members and caregivers.

Methods An Expert Panel was convened for an update of recommendations on the basis of a systematic review of the medical literature.

UPDATED RECOMMENDATIONS

Clinical question 3: Should patients with cancer undergoing surgery receive perioperative VTE prophylaxis ?

Recommendation 3.7.

Patients who are candidates for extended pharmacologic thromboprophylaxis after surgery may be offered prophylactic doses of low molecular weight heparin ( LMWH ) ( Type: Evidence based; Evidence quality: High; Strength of recommendation: Strong ). Alternatively, patients may be offered prophylactic doses of rivaroxaban or apixaban after an initial period of LMWH or unfractionated heparin ( UFH ) ( Type: Evidence based; Evidence quality: Low; Strength of recommendation: Weak ).

Qualifying statement.

Evidence for Rivaroxaban and Apixaban in this setting remains limited. The two available trials differed with respect to type of cancer, type of surgery, and timing of Rivaroxaban or Apixaban initiation after surgery.

Clinical question 4: What is the best method for treatment of patients with cancer with established VTE to prevent recurrence ?

Recommendation 4.1.

Initial anticoagulation may involve LMWH, UFH, Fondaparinux, Rivaroxaban, or Apixaban. For patients initiating treatment with parenteral anticoagulation, LMWH is preferred over UFH for the initial 5-10 days of anticoagulation for the patient with cancer with newly diagnosed VTE who does not have severe renal impairment ( defined as creatinine clearance less than 30 mL/min; Type: Evidence based; Evidence quality: High; Strength of recommendation: Strong ).

Recommendation 4.2.

For long-term anticoagulation, LMWH, Edoxaban, Rivaroxaban, or Apixaban for at least 6 months are preferred over vitamin K antagonists ( VKAs ) because of improved efficacy. VKAs may be used if LMWH or direct factor Xa inhibitors are not accessible. There is reduction in recurrent thrombosis but an increase in clinically relevant nonmajor bleeding risk with direct factor Xa inhibitors compared with LMWH. Caution with direct factor Xa inhibitors is warranted in GI and genitourinary malignancies and other settings with high risk for mucosal bleeding. Drug-drug interaction should be checked before using a direct factor Xa inhibitor ( Type: Evidence based; Evidence quality: High; Strength of recommendation: Strong ).

ASCO believes that cancer clinical trials are vital to inform medical decisions and improve cancer care and that all patients should have the opportunity to participate

FONTE: ASCO 2023 [  https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.23.00294 ]

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