In che modo influirà sulla mortalità infantile.
I bambini non si ammalano di covid. Ma durante una pandemia, altre malattie sono più difficili per loro, afferma Alexei Mostovoy, neonatologo e capo della rianimazione per i neonati. Uno dei motivi è che le madri visitano i medici meno spesso perché temono l’infezione. Il medico ha raccontato alla corrispondente di Pravmir Maria Bozhovich della mortalità infantile, delle unità di terapia intensiva sovraffollate e del salvataggio di bambini nati nella 22a settimana.
Le donne incinte sono osservate peggio
— Il ministro della Salute Murashko ha appena affermato che gli obiettivi per ridurre la mortalità infantile sono stati raggiunti e che i nostri indicatori sono tra i più bassi al mondo. Come abbiamo raggiunto un successo così impressionante?
—L’indicatore è molto fluttuante, non diminuisce anno dopo anno. Oggi abbiamo 4,5 morti ogni 1000 nati, questo è l’inizio di un buon cammino europeo. La tendenza è iniziata e continuerà man mano che cresciamo e introduciamo nuove tecnologie.
Ma ora possiamo tornare indietro a causa della pandemia che ci ha colpito.
— I neonati si ammalano?
— Nel nostro lavoro, vediamo che i neonati nati da madri guarite dal covid non hanno sviluppato l’infezione. In totale, nel 2020 ci sono stati 45 neonati di questo tipo. Alcuni di loro hanno anticorpi nel sangue.
Quindi, il punto non è nemmeno nella malattia in quanto tale, ma nel fattore sociale. Le donne incinte avevano paura di contrarre un’infezione, erano scarsamente osservate nella clinica prenatale e, di conseguenza, ricevevano meno o non ricevevano affatto le normali cure perinatali.
Un altro fattore legato alla pandemia: prendi quelle persone che, per qualche motivo, hanno smesso di credere nei medici e si sono automedicati. Tra loro c’erano donne incinte. Gli antibiotici sono a disposizione di chiunque. Durante l’anno e mezzo dell’infezione da coronavirus, potremmo aver coltivato alcuni microrganismi che hanno cessato di essere sensibili agli antibiotici. Non escludo che le donne incinte possano incontrarli da qualche parte. Stiamo assistendo a un aumento delle malattie infettive tra i bambini. Esiste il rischio di patologie vascolari: coagulazione intravascolare, sviluppo di malattie settiche.
—In altre parole, l’isolamento sociale ha portato a una scarsa osservazione e la scarsa osservazione ha portato a un decorso sfavorevole della gravidanza, che a lungo termine può influire sulla salute del neonato. Esistono già articoli scientifici su questo argomento?
– Finora questa è solo una mia ipotesi. Per la natura del mio lavoro, devo comunicare con medici di diverse regioni, confermano anche che i bambini si sono ammalati più gravemente. Ma, ovviamente, non puoi incolpare tutto delle conseguenze sociali del covid. Ci sono anche altri fattori.
Ne abbiamo scritto e parlato più di una volta, ma abbiamo bisogno di prove estremamente difficili da raccogliere.
— Le conseguenze sociali del covid di cui parli potrebbero influenzare in seguito le statistiche sulla mortalità?
— Suppongo di sì, ma è troppo presto per trarre conclusioni. Non so quante nascite avverranno in un anno. L’anno scorso eravamo al terzo posto nel paese, il nostro tasso di mortalità era uno dei più bassi – 2,9 per 1000. Ma ora penso che sia più alto.
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Più la cultura è patriarcale, maggiore è la mortalità
– Per legge i bambini devono essere allattati a partire dalla 22a settimana, ma in un Paese vasto e lontano da ogni dove ci sono centri perinatali con le attrezzature necessarie. Ecco perché trovo sorprendenti statistiche così buone.
— Non tutte le strutture per la maternità hanno attrezzature, è vero. Ma i centri perinatali ora sono cresciuti come funghi in tutta la Russia. E in ogni regione esiste un programma di cosiddetta regionalizzazione e instradamento delle donne incinte. Prima vengono rilevati i rischi di parto pretermine, prima verranno reindirizzati da qualsiasi località a un istituto in cui tale attrezzatura è disponibile.
Ma per questo, una donna deve andare in ospedale. Non posso sapere che in questo o quel villaggio della regione di Kaluga c’è una donna in travaglio che ha bisogno di aiuto. Succede che dalla 22 alla 23 settimana si siede fino all’ultima, poi inizia il sanguinamento o l’acqua se ne va, e lei aspetta, perché ha una mucca e faccende domestiche urgenti. Se dà alla luce un bambino che non sopravvive, riempirà le statistiche sulla mortalità. Ahimè. Anche se abbiamo avuto tutte le opportunità per aiutare.
Questi casi sono da qualche parte in meno, da qualche parte in più. Quante volte l’ho visto in Cecenia, Inguscezia. Nello stesso posto l’uomo è il capofamiglia, la donna lascia sempre andare avanti l’uomo (quando lavoravo lì con il mio collega, entravo sempre dalla porta per seconda: prima facevo passare il mio collega, poi le donne del posto fammi passare). Quindi, una donna rimarrà a casa fino all’ultimo momento, allatterà i suoi figli più grandi, fino a quando non verrà trascinata con la forza in ospedale. Sfortunatamente, il tasso di mortalità nel Caucaso è piuttosto alto.
—Più la cultura è patriarcale, più alto è il tasso di mortalità infantile?
— Probabilmente potresti dirlo.
—Ma la Russia è piuttosto patriarcale. Oltre 15 milioni di città e il paese è enorme. Quindi non capisco perché siamo così fiduciosi tra i paesi con bassa mortalità infantile.
—Dovremo ripetere le parole “instradamento” e “regionalizzazione”. Certo, in molte situazioni i rianimatori hanno difficoltà, ma ci riusciamo.
Non c’è scampo dai malati
Ci sono più neonati che posti letto in terapia intensiva?
—Nella nostra unità di terapia intensiva neonatale, ce ne sono più del numero per cui l’unità era stata originariamente progettata. Abbiamo 18 posti letto, ma capita che vengano curati contemporaneamente da 20 a 26 neonati.
— Come te la cavi in queste condizioni?
— Dobbiamo farcela, non c’è scampo dai malati.
Il personale è sufficiente?
— In generale, abbastanza. Ci sono varie difficoltà, soprattutto durante una pandemia: il personale si ammala, parte del personale si sposta nei reparti dove si trovano i pazienti con infezione da coronavirus.
Se lavori a una tariffa, si scopre che lo stipendio di un rianimatore che ha studiato per sei anni in un’università più due anni di residenza, sarà di 23-27mila. Per tali soldi, nessuno può lavorare normalmente. Pertanto, i medici hanno una media di 10 compiti di rianimazione e, forse, altri due compiti di ambulanza medica.
— È strano che le persone continuino a dedicarsi alla professione.
— La storia dello stato russo si basa sempre sul fatto che le persone, mordendo il morso, lavorano, cinque anni in tre anni. E la gente va in medicina non solo perché è prestigiosa, ma perché è una vocazione. Una persona è pronta a sacrificare qualcosa per lavorare come medico. I pigri vengono eliminati molto rapidamente.
— Le persone lavorano sodo, si sacrificano, non ci sono abbastanza posti letto e la mortalità infantile sta diminuendo.
— Considerando che ci sono quasi 200 stati nel mondo, allora sì, non siamo certo alla fine, non alla coda. Un’altra domanda è che ogni anno diventa sempre più difficile mantenere questa cifra. Stanno emergendo nuove tecnologie, quindi è normale che il tasso di mortalità infantile diminuisca.
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“Lascialo vivere per almeno due minuti”
– Il ministro ha anche affermato che un progetto pilota sul sequenziamento dell’intero genoma sarà implementato presso il Centro nazionale di ricerca di ostetricia, ginecologia e perinatologia di Kulakov. Ciò consentirà lo screening in una fase molto precoce, quando sarà possibile capire quali mutazioni ha un bambino e i rischi predittivi. Cosa ne pensi di questo?
Se qualcuno vuole eseguire un sequenziamento completo per avere il massimo delle informazioni sul nascituro, allora questo può essere fatto durante le procedure di amniocentesi o cordocentesi. Ma lo sono eseguiti sotto indicazioni rigorose e molto serie, hanno molte complicazioni. Quindi questo intero sequenziamento del genoma è per i casi più difficili.
—Hai mai avuto casi nella tua pratica in cui le persone sapevano che un bambino non è vitale, ma hanno comunque partorito per non abortire?
— Sono stato. La madre dice: “Lascialo nascere e almeno due minuti, ma vivi”. Una persona nasce, a volte passi minuti con lui, a volte ore, e non puoi nemmeno portarlo fuori dalla sala parto, perché la condizione non si stabilizza. Lo seppellisci proprio lì, in sala parto. Anche questa è mortalità infantile. E ancora: qui non si tratta di un fattore medico, ma sociale, culturale. Non possiamo farci niente. Penso che una persona istruita, dotata di buon senso, difficilmente prenda una decisione del genere.
— Conosco persone che non sono affatto stupide e non oscure, che hanno partorito un bambino, lo hanno battezzato e gli hanno dato l’unzione proprio in sala parto.
—Ogni famiglia ha diritto a questo. Ma dobbiamo capire che una pazzesca risorsa umana e materiale viene spesa per questi bambini anche in un giorno, ma non possiamo fare diversamente.
“Effettuiamo la rianimazione, poi parliamo”
– Quanto ritieni ragionevole iniziare la rianimazione a 22 settimane? Non è uno spreco di risorse con una prognosi molto sfavorevole?
— In base alla mia esperienza, posso dire che è quasi impossibile avere un bambino con un’età gestazionale di 22 settimane, indipendentemente dalle tecnologie di cui disponiamo oggi.
Tuttavia, si tratta di casi isolati. La stragrande maggioranza di questi bambini rischia di morire o di convivere con gravi malattie invalidanti. E questo accade in quasi tutti i paesi del mondo.
Ma ci sono pochissimi paesi in cui l’assistenza infermieristica inizia così presto. So esattamente della Turchia. In Europa, la rianimazione obbligatoria inizia a 24 settimane di gestazione. I medici parlano sempre con i genitori in modo che prendano una decisione.
— Non parlano con noi?
— E parlano con noi, solo come parte della consulenza prenatale, prima del parto. Solo noi non discutiamo di domande: rianimare o meno. Stiamo discutendo su come verrà assistito il bambino. Ma se è già nato un bambino con segni di parto vivo, allora non siamo più all’altezza delle conversazioni. Effettuiamo la rianimazione e le conversazioni in seguito.
A volte, se una donna arriva un po’ prima e riusciamo a ritardare il parto per permettere al feto di maturare un po’ di più, allora abbiamo tempo per discutere con lei di ulteriori tattiche. Spieghiamo che il bambino nascerà alla 23a settimana, potrebbe non sentire un pianto, le sue possibilità non saranno molto alte. Tuttavia, inizieremo immediatamente a eseguire misure di rianimazione, ventilazione artificiale, catetere e così via.
— Se un bambino nasce con un difetto di sviluppo con il quale non vivrà a lungo? Ad esempio, con anencefalia, senza cervello. Quali sono le tue azioni?
— Se è nato a termine, ha urlato, i polmoni e il cuore sono sviluppati, allora può vivere indefinitamente. Ora ci sono intere comunità di genitori di bambini con anencefalia. Tuttavia, la famiglia deve capire che un bambino del genere non sarà sempre in grado di vivere a casa, molto probabilmente dovrà essere in ospedale e sua madre è vicina. E molto nella vita di una famiglia può cambiare con l’avvento di un bambino con gravi malformazioni, soprattutto se ha bisogno di tecnologie per la sostituzione degli organi, ad esempio il supporto respiratorio.
Ma se si tratta di un bambino prematuro con anencefalia e asfissia, allora non ci saranno misure di rianimazione, solo cure palliative: incubatrice calda, cibo e, se necessario, anestesia. In un bambino senza cervello, la rianimazione, la rianimazione è semplicemente poco pratica.
— Il bambino è nato a termine, ma è morto. E allora?
— Questa situazione in medicina si chiama natimortalità. Se prima della nascita si sapeva che il feto era morto, approssimativamente nelle date in cui si è verificata la morte, e questo non è accaduto ora, allora, di norma, nasce un feto con gravi danni ai tessuti. Se il feto a termine si stava solo muovendo, mostrando segni di vita, il suo battito cardiaco è stato sentito ed è nato senza segni di vita, allora in una situazione del genere gli forniremo cure di rianimazione subito dopo la nascita nella speranza che possa ancora essere salvato. Tuttavia, questo non è sempre possibile.
— Ogni neonatologo ha una storia su come ha salvato un bambino quando sembrava che non fosse “un inquilino”. Racconta la tua.
—Non abbiamo solo la storia, abbiamo pazienti i cui ritratti sono appesi nel dipartimento. L’esempio più eclatante è una ragazza nata puntuale, ma con zero punti, senza segni di vita. Il cuore non batteva.
Al terzo minuto, il mio cuore ha iniziato a funzionare. Poi c’è stata una lunga fase di cura, riabilitazione e, infine, dimissione a casa.
E due anni dopo, una ragazza carina, bella e arguta viene da noi e “batte il cinque” a tutti – sai, quando battono le mani? E porta il suo ritratto. Sua madre è una fotografa, quindi la foto è molto bella, professionale. L’abbiamo appeso sopra le valigie con cui corriamo in terapia intensiva, per ricordare che dobbiamo lottare per tutti.