Le cheratiti, le patologie più frequenti della cornea, a seconda della regione principalmente interessata si dividono in:
- epiteliali o superficiali (sono rare, perché raramente il danno è così limitato)
- interstiziali, tipiche di alcune malattie granulomatose, anch’esse sono rare (l’evoluzione è spesso verso delle forme cicatriziali, con un’opacizzazione della cornea, a differenza della “restituito ad integrum” a cui generalmente va incontro la forma epiteliale)
- miste (ossia a partenza dall’epitelio, con un successivo interessamento dell’interstizio, sono decisamente più frequenti)
- Cheratiti epiteliali / superficiali
Queste sono le principali cause
- piccoli traumatismi
- infezione lieve da HSV (un’infezione cronica o recidivante causa invece un danno maggiore)
- forme allergiche
Queste forme sono caratterizzate da una lieve tumefazione dell’epitelio e dalla formazione di piccole vescicole intra-epiteliali / sub-epiteliali fra l’epitelio e la membrana di Bowman.
Cheratite da Herpes Virus Simplex
Figura macroscopica: vediamo delle aree nebulose costituite da macchie biancastre sfumate che corrispondono alle bolle sub-epiteliali, le ulcerazioni sono difficili da vedere.
Figura microscopica: l’epitelio viene proprio scollato dalla membrana di Bowman, con delle vescicole intraepiteliali o sub-epiteliali aventi un infiltrato generalmente granulocitario, ma che può essere anche linfocitario, con delle cellule giganti plurinucleate ed il nucleo posto alla periferia.
La cheratite erpetica si manifesta con una lesione di tipo ulcerativo ed in genere evolve con una “restitutio ad integrum”, senza sequele e senza ripercussioni sulla struttura della cornea.
Ricordiamo che il virus, dopo l’infezione primaria, stabilisce una latenza e può riattivarsi in caso di stress, traumi, altre infezioni od eventuali condizioni di immunodepressione. In caso di infezione cronica o recidivante l’evoluzione può essere più seria: la flogosi si propaga lungo lo stroma arrivando fino alla membrana di Descemet ed all’endotelio, generando una reazione cronica di tipo granulomatoso che causa un danno tissutale, ossia la necrosi. A ciò fa seguito il processo di riparazione, con la formazione di un tessuto di granulazione e successivamente di tessuto fibroso, con un conseguente esito cicatriziale e la diminuzione dell’acuità visiva.
- Cheratiti interstiziali
Oggi sono molto meno frequenti e sono associate alle classiche malattie granulomatose: sifilide (è più tipicamente una patologia congenita o connatale, generalmente si ha l’evoluzione verso la forma fibrosa), TBC e lebbra.
Nella forma che compare in corso di lebbra (ma vale anche per la forma in TBC), tutto lo stroma è completamente interessato da una reazione granulomatosa con dei macrofagi pieni di lipidi che si estendono anche ai corpi ciliari ed all’iride. L’esito è una cicatrice fibrosa ancora più profonda di quella data dal HSV.
- Cheratiti miste
I possibili agenti eziologici responsabili sono:
- batteri: stafilococco, streptococco, pneumococco e gonococco (Neisseria gonorrhoeae)
- Chlamydia trachomatis
- virus: Herpes Simplex
- miceti: Candida ed Aspergillus
- protozoi: Acanthamoeba
Per quanto riguarda i batteri, gli unici ad essere in grado di aggredire una cornea integra sono la Chlamydia ed il gonococco, responsabili di due malattie sessualmente trasmesse, il motivo per cui essi si localizzano prevalentemente a livello genitale. Per questo, durante il passaggio attraverso il canale del parto, possono trasmettersi al neonato di una donna con una cervico-vaginite da Chlamydia o da Neisseria gonorrhoeae.
Attualmente, nei paesi sviluppati queste infezioni vengono evitate effettuando una specifica profilassi prima del parto.
Cheratite batterica
Figura macroscopica: vediamo un’ulcera centrale con una raccolta di essudato purulento, costituito da cellule morte e da granulociti neutrofili a livello della parte più profonda della cornea od addirittura a livello della camera anteriore (ipopion).
Figura microscopica: possiamo osservare la cornea ulcerata ed un infiltrato flogistico con i granulociti nello stroma, è infatti una patologia dell’epitelio ma anche dello stroma.
Infezione da Chlamydia trachomatis
La Chlamydia è un batterio Gram-, un parassita endocellulare obbligato. La particolarità di questa infezione è il panno fibroso che si forma in seguito alla proliferazione del tessuto fibroso superficiale, a partenza dal limbus sclero-corneale: questo può aderire alla congiuntiva palpebrale provocando una retrazione dell’occhio fino al quadro della palpebra rovesciata. La cornea non è più trasparente e si arriva pertanto ad una cecità.
Microscopicamente si osservano dei piccoli granuli colorati con il Giemsa nel citoplasma delle cellule, corrispondenti ai corpi elementari della Chlamydia.
In alcune regioni (soprattutto in Africa), però, la Chlamydia trachomatis può causare da sola, specialmente nei bambini, il cosiddetto “TRACOMA”, una cherato-congiuntivite che può verificarsi in presenza di condizioni igieniche molto scarse, sia per mezzo del contatto con le goccioline di secrezione genitale (quindi per via sessuale), che in seguito al contatto con degli oggetti infetti.
La sintomatologia è progressivamente ingravescente: all’inizio abbiamo un infiltrato che configura un’ulcera, poi porta alla formazione di un tessuto di granulazione, che va incontro ad una trasformazione fibrosa, organizzandosi in un PANNO CICATRIZIALE che determina la retrazione della palpebra ed una cecità, soprattutto nei bimbi.
Cheratite da miceti
Figura macroscopica: l’ulcera da funghi è molto più evidente, con dei bordi irregolari e dei depositi di materiale micotico.
Figura microscopica: all’istologia vediamo l’ulcera, l’infiltrato linfogranulocitario, le spore fungine, le ife e l’essudato mucopurulento nella camera anteriore, quindi tutto lo spessore è interessato (anche questa comincia come una lesione ulcerativa, poi può andare ad interessare tutto lo spessore della cornea).
Un altro elemento molto importante relativamente alle infezioni fungine è che a partire dal limbus, il punto di passaggio tra la cornea e la sclera, si ha una neovascolarizzazione, con la comparsa del tessuto di granulazione che si trasforma poi in tessuto fibroso e può dare questi residui cicatriziali.