Quali sono le quattro componenti più importanti del trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva e può essere gestita?

In accordo con le raccomandazioni internazionali, il trattamento della BPCO dovrebbe consistere di 4 componenti:

• Valutazione delle condizioni del paziente e monitoraggio dinamico.
• Rimuovi i fattori di rischio
• Trattamento delle complicanze.
• Stabilizzazione della BPCO.

1. Valutazione delle condizioni del paziente e monitoraggio dinamico

Oltre alla spirometria, vengono utilizzati ulteriori metodi di ricerca per valutare la condizione dei pazienti con BPCO moderata, grave ed estremamente grave.

• Test con broncodilatatore:
  consente di escludere l’asma bronchiale, soprattutto nei pazienti con manifestazioni atipiche (ad esempio, asma bronchiale nei bambini in combinazione con episodi di tosse e respiro sibilante secco notturno).
• Rx torace:
  viene utilizzato principalmente per escludere malattie come la tubercolosi polmonare e per identificare comorbilità come l’insufficienza cardiaca.
• Analisi dei gas del sangue arterioso
  : effettuato a FEV1 < 50% dei valori dovuti per sospetta insufficienza respiratoria o ventricolare destra o la presenza di manifestazioni cliniche di tali condizioni. La principale manifestazione clinica dell’insufficienza respiratoria è la cianosi; le principali manifestazioni cliniche dell’insufficienza ventricolare destra sono il gonfiore delle caviglie e l’aumento della pressione nella vena giugulare. Il criterio per l’insufficienza respiratoria (a livello del mare) è PaO
  ₂
  < 60 mmHg Arte. o PaCO
  ₂
  > 50 mmHg Arte.
• Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina:
  viene eseguito per i rappresentanti della razza caucasica con sviluppo di BPCO fino a 45 anni o in presenza di BPCO nei parenti prossimi.

La BPCO è una malattia progressiva, quindi anche con il trattamento più efficace, la funzionalità polmonare si deteriora gradualmente. Per il rilevamento tempestivo delle complicanze, la correzione del trattamento e l’instaurazione di rapporti di fiducia con i pazienti, è necessario un monitoraggio dinamico. Dovresti anche ricordare la comorbidità, che è abbastanza comune nella BPCO.

2. Elimina i fattori di rischio

Il modo più efficace ed economico per ridurre il rischio di sviluppare e rallentare la progressione della BPCO è smettere di fumare.

3. Stabilizzazione della BPCO

Terapia farmacologica
consente di ridurre la gravità dei sintomi e prevenirne l’insorgenza, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare la salute generale dei pazienti.

Bronchidilatatori:
sono i principali farmaci per il trattamento della BPCO.

• La preferenza dovrebbe essere data alle forme di inalazione.
• Se i sintomi si verificano in modo intermittente o peggiorano periodicamente, i broncodilatatori devono essere utilizzati secondo necessità; se i sintomi sono persistenti, i broncodilatatori devono essere usati regolarmente.
• La scelta di un farmaco di un particolare gruppo (β
  ₂
  -agonisti, anticolinergici, metilxantine) o la terapia di associazione dipende dall’efficacia e dalla tollerabilità individuali, nonché dalla disponibilità dei farmaci sul mercato.
• L’uso continuativo di broncodilatatori a lunga durata d’azione, anche attraverso un nebulizzatore, è più efficace e conveniente rispetto all’uso di broncodilatatori a breve durata d’azione.
• Invece di aumentare la dose di un singolo broncodilatatore, è preferibile utilizzare contemporaneamente broncodilatatori appartenenti a classi farmacologiche diverse. Ciò aumenta l’efficacia del trattamento e riduce il rischio di effetti collaterali.

Glucocorticosteroidi inalatori:
sebbene i glucocorticosteroidi per via inalatoria non aumentino il FEV1, il loro uso continuo può ridurre la frequenza delle riacutizzazioni e migliorare la salute dei pazienti con FEV1 < 50% e riacutizzazioni ripetute (ad esempio, tre riacutizzazioni negli ultimi tre anni). Tuttavia, la sicurezza dei glucocorticosteroidi per via inalatoria con uso a lungo termine e la dipendenza del loro effetto dalla dose non sono state studiate. Inoltre, l’uso di glucocorticosteroidi per via inalatoria non riduce la mortalità e aumenta il rischio di sviluppare polmonite.

Terapia di associazione con glucocorticoidi per via inalatoria e β
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Gli -agonisti a lunga durata d’azione sono più efficaci della monoterapia e forniscono una riduzione della frequenza delle riacutizzazioni, un miglioramento della funzione polmonare e della salute generale dei pazienti. Tuttavia, l’uso della terapia di combinazione aumenta il rischio di sviluppare polmonite e ha scarso effetto sulla mortalità. Con FEV1 < 60% dei valori β corretti
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-agonisti a lunga durata d’azione, glucocorticosteroidi per via inalatoria e terapia di combinazione rallentano il deterioramento della funzione polmonare. Va notato che l’uso di β
₂
-Gli agonisti dei glucocorticosteroidi a lunga durata d’azione o per via inalatoria in combinazione con anticolinergici (ad esempio tiotropio bromuro) aumentano l’efficacia della terapia.

Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 4:
I pazienti con BPCO grave ed estremamente grave in presenza di bronchite cronica e una storia di esacerbazioni sono trattati con un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 4 – roflumilast. Il farmaco riduce l’incidenza di complicanze che richiedono un trattamento con glucocorticoidi orali. Lo stesso effetto si osserva quando roflumilast viene somministrato insieme a broncodilatatori a lunga durata d’azione. Non sono stati condotti studi clinici comparativi con glucocorticosteroidi per via inalatoria.

Vaccinazione:
uso del vaccino antinfluenzale nella BPCO

riduce del 50% la mortalità e il rischio di sviluppare malattie gravi. Pertanto, la somministrazione annuale di vaccini contenenti virus uccisi, vivi o inattivati è raccomandata per i pazienti con BPCO. L’introduzione del vaccino pneumococcico è raccomandata per i pazienti con BPCO di età superiore ai 65 anni. Inoltre, nei pazienti di età inferiore ai 65 anni con un FEV1 <40% del predetto, è stato dimostrato che la vaccinazione riduce il rischio di sviluppare polmonite acquisita in comunità.

Antibiotici:
sono usati solo per trattare esacerbazioni e infezioni batteriche.

Mucolitici:
può migliorare l’espettorazione dell’espettorato viscoso. In altri casi, i mucolitici hanno un effetto positivo minimo, quindi la nomina di farmaci in questo gruppo non è raccomandata.

Antitosse:
con BPCO stabile, l’uso continuo è controindicato.

Terapia non farmacologica
comprende la riabilitazione, l’ossigenoterapia e il trattamento chirurgico.

Riabilitazione:
Tutti i pazienti con BPCO hanno dimostrato di esercitare. Migliorano la tolleranza all’esercizio, aiutano a ridurre la mancanza di respiro e la debolezza. Risultati positivi possono essere raggiunti dopo il primo programma di riabilitazione. La durata minima di tale programma è di 6 settimane, ma più a lungo si esercita il paziente, migliore sarà il risultato. L’effetto positivo della riabilitazione persiste dopo la fine del programma. Tuttavia, continuare a studiare a casa consente non solo di consolidare saldamente il risultato raggiunto, ma anche di ottenere un effetto più pronunciato.

Ossigenoterapia (ossigenoterapia):
L’ossigenoterapia a lungo termine (più di 15 ore al giorno) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica migliora la sopravvivenza e ha un effetto benefico sull’emodinamica polmonare, sulla conta ematica, sulla tolleranza all’esercizio, sulla funzionalità polmonare e sullo stato mentale.

Trattamento chirurgico:
La bullectomia o trapianto di polmone viene eseguita solo per la BPCO estremamente grave in pazienti selezionati secondo rigorose indicazioni. Attualmente, non è necessario un uso diffuso delle operazioni di riduzione del volume polmonare.

Non ci sono prove convincenti dell’efficacia della ventilazione meccanica nella BPCO stabile.