L’infertilità è l’incapacità di una coppia di ottenere una gravidanza entro 1 anno dal regolare
vita sessuale senza contraccezione.

Ad esempio, negli Stati Uniti, l’infertilità si verifica in media in una coppia su cinque. Questa condizione sta diventando sempre più comune poiché le persone si sposano in età avanzata e ritardano il concepimento. Tuttavia, nel 60% dei casi in cui la gravidanza di una donna non si è verificata dopo un anno di attività sessuale in assenza di contraccezione, può verificarsi più tardi, sia con che senza trattamento. L’obiettivo del trattamento è ridurre il tempo alla gravidanza.

Con l’aumentare dell’età di una donna, è meno probabile che si verifichi una gravidanza. Dopo i 35 anni, una donna ha poco tempo per risolvere il problema dell’infertilità prima della menopausa.

Le principali cause di infertilità sono vari disturbi della spermatogenesi,
disturbi dell’ovulazione, patologia delle tube di Falloppio e della cervice; a volte (circa il 15% dei casi) le cause dell’infertilità rimangono non riconosciute. Per la diagnosi e il trattamento dell’infertilità in famiglia è necessario un esame completo di entrambi i partner.

Patologia della spermatogenesi

In un maschio adulto, gli spermatozoi si formano continuamente (nel processo di spermatogenesi) nei testicoli. Ci vogliono 72-74 giorni perché una cellula germinale maschile immatura si sviluppi in una cellula matura –
sperma
.

Dai testicoli, gli spermatozoi entrano nell’epididimo (una formazione allungata situata lungo il bordo posteriore del testicolo), dove vengono immagazzinati fino al momento dell’eiaculazione. Dall’epididimo, gli spermatozoi passano attraverso i dotti deferenti e i dotti eiaculatori. Nel dotto eiaculatorio gli spermatozoi entrano in contatto con la secrezione prodotta dalle vescicole seminali e dalla ghiandola prostatica. Questa miscela è chiamata
liquido seminale o sperma. Si riversa attraverso
uretra (uretra) durante l’eiaculazione.

Affinché un ovulo possa essere fecondato, un uomo deve essere in grado di fornire una quantità adeguata di sperma normale nella vagina della donna. Vari fattori possono interrompere questo processo, causando infertilità.

• Aumento della temperatura testicolare
  come risultato di una lunga ascesa
  la temperatura corporea o l’esposizione ad alta temperatura ambiente riduce significativamente il numero di spermatozoi
  negli spermatozoi e la loro motilità, e aumenta anche il numero di spermatozoi patologici
  nel liquido seminale. La formazione dello sperma è più attiva a circa 34°C; è inferiore alla normale temperatura corporea. I testicoli, dove vengono prodotti gli spermatozoi, si trovano a questa temperatura più bassa perché sono racchiusi nello scroto, che si trova all’esterno della cavità corporea.

• Completa assenza di spermatozoi (azoospermia)
  è una conseguenza di una grave malattia dei testicoli, nonché del blocco o dell’assenza del dotto deferente (su entrambi i lati). Se il liquido seminale non contiene fruttosio (
  zucchero prodotto dalle vescicole seminali), ciò indica che mancano i dotti deferenti o vescicole seminali o che i dotti eiaculatori sono ostruiti.

• 
  Vene varicose del funicolo spermatico
  è il disturbo anatomico più comune negli uomini infertili. È accompagnato dalla formazione di una massa di vene tortuose allungate e dilatate dello scroto, simili a
  vene varicose degli arti inferiori. Al tatto, la formazione è come un sacco di vermi. Questo disturbo può essere accompagnato da una violazione del deflusso di sangue dai testicoli, che porta ad un aumento della loro temperatura e ad un rallentamento della formazione dello sperma.

• Eiaculazione retrograda
  
  .
  A volte il liquido seminale si muove nella direzione sbagliata, cioè va verso la vescica invece di scendere nell’uretra. Questa patologia è più comune negli uomini che hanno avuto
  chirurgia pelvica, soprattutto dopo la rimozione di un tumore alla prostata, e negli uomini che ne soffrono
  diabete mellito. L’eiaculazione retrograda può anche essere il risultato di una violazione della regolazione nervosa.

Diagnostica

Dopo aver studiato
anamnesi ed esame generale
il medico prescrive un’analisi del liquido seminale – il principale
Metodo utilizzato per diagnosticare l’infertilità maschile. Si consiglia a un uomo di evitare i rapporti sessuali e l’eiaculazione per 2-3 giorni prima dello studio. Consiste nell’indurre l’eiaculazione, di solito mediante la masturbazione, in un tubo di vetro pulito, preferibilmente direttamente in laboratorio. Per gli uomini che hanno difficoltà a ottenere un campione di sperma in questo modo, è possibile utilizzare preservativi speciali privi di lubrificanti o sostanze tossiche per lo sperma per raccogliere lo sperma durante
rapporto sessuale. Più affidabile è uno studio che viene eseguito sulla base di due o tre campioni di sperma ottenuti separatamente.

Se si riscontrano alterazioni patologiche nel liquido seminale, l’analisi viene solitamente ripetuta, poiché i campioni prelevati dallo stesso uomo sono normalmente molto variabili. Se il liquido seminale presenta ancora una patologia, il medico ne stabilisce le possibili cause. Queste possono essere le conseguenze della febbre paratifoide con una complicazione nei testicoli (orchite), malattia acuta o febbre prolungata nei 3 mesi precedenti, trauma ai testicoli, esposizione a tossine industriali o pericoli ambientali, uso di dietilstilbestrolo o steroidi anabolizzanti, farmaci uso e abuso di alcol. Un basso numero di spermatozoi può, tuttavia, indicare solo che non è trascorso abbastanza tempo dall’ultima eiaculazione o che è stata raccolta solo una parte del liquido seminale.

Il medico esamina l’uomo per possibili condizioni mediche, come il criptorchidismo (testicoli ritenuti), nonché segni di disturbi ereditari o ormonali che potrebbero spiegare l’infertilità. Disturbi ormonali in cui la produzione è ridotta
testosterone (
ipogonadismo) sono causate da malattie dei testicoli o di altre ghiandole, come la ghiandola pituitaria.

Prima di utilizzare metodi di inseminazione artificiale, la spermatogenesi e la qualità dello sperma vengono studiate nei centri di riproduzione. Uno di questi test rileva gli anticorpi dello sperma; l’altro è determinare se i loro gusci sono intatti. Speciali metodi di ricerca consentono di valutare la mobilità degli spermatozoi e la loro capacità di penetrare nell’uovo.

Trattamento

Il trattamento dipende dalla causa dell’infertilità. Il clomifene (un farmaco che stimola l’ovulazione nelle donne) può essere utilizzato per aumentare il numero di spermatozoi negli uomini. Tuttavia, il clomifene non sembra migliorare la motilità degli spermatozoi o ridurre il numero anormale di spermatozoi; in generale, la sua efficacia nell’infertilità non è stata ancora dimostrata.

Nella partner di un uomo che ha una quantità insufficiente di sperma normale, l’inseminazione artificiale aumenta la probabilità di gravidanza, poiché utilizza la prima porzione dell’eiaculato, che ha la più alta concentrazione di sperma. La tecnica più recente, che seleziona solo lo sperma più attivo (spermatozoi lavati), è in qualche modo più efficiente. La fecondazione in vitro e l’introduzione di uova fecondate normalmente sviluppate attraverso la cervice nella cavità uterina sono procedure molto più complesse e costose che sono state utilizzate con successo nel trattamento di alcuni tipi di infertilità maschile.

Se un uomo non produce sperma, una donna può essere inseminata artificialmente con lo sperma di un altro uomo (donatore). A causa del rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili, tra cui l’AIDS, non viene più utilizzato seme fresco direttamente da donatori. Invece, i campioni di sperma congelato vengono ottenuti da una banca del seme certificata che controlla i suoi donatori per malattie,
trasmesso sessualmente. Tuttavia, è meno probabile che si verifichi una gravidanza con lo sperma congelato che con lo sperma fresco.

Le vene varicose del funicolo spermatico vengono trattate eseguendo una semplice operazione. Gli studi hanno dimostrato che la gravidanza si verifica nel 30-50% dei casi dopo che un uomo ha subito un intervento chirurgico per vene varicose del funicolo spermatico, ma sono necessari ulteriori dati per confermare questa conclusione.

Disturbi dell’ovulazione

L’ovulazione è il rilascio di un uovo dall’ovaio.

Una donna che ha mestruazioni regolari ogni 26-35 giorni, precedute da dolore al seno,
gonfiore e cambiamenti di umore, di solito un uovo viene rilasciato ogni mese da un follicolo (la cavità piena di liquido che contiene l’uovo) nell’ovaio. Anche una donna con periodi regolari senza questi sintomi può ovulare. Se una donna ha mestruazioni irregolari o assenti (cosa che accade quando
amenorrea), quindi, prima di iniziare il trattamento e stimolare l’ovulazione, è necessario stabilire la causa dell’irregolarità mestruale.

Osservazione dell’ovulazione

Determinare il verificarsi dell’ovulazione è una parte importante dell’esame di una donna che soffre di infertilità. Le misurazioni giornaliere della temperatura rettale (basale) a riposo, solitamente effettuate subito dopo il risveglio, possono essere utilizzate per scoprire se e quando si verifica l’ovulazione. Un calo della temperatura rettale indica che sta per verificarsi l’ovulazione, mentre un lieve e persistente aumento della temperatura di 0,5-1°C è solitamente un segno che l’ovulazione è avvenuta. La temperatura rettale, tuttavia, non è un indicatore molto affidabile e accurato dell’ovulazione. Nella migliore delle ipotesi, ti consente di prevedere l’inizio dell’ovulazione entro 2 giorni. Metodi più accurati prevedono l’uso di test e kit ad ultrasuoni
test ormonali per predire l’ovulazione, che rilevano un aumento del livello dell’ormone luteinizzante (ormone che stimola l’ovulazione), raggiungendo un massimo
nelle urine 24-36 ore prima dell’ovulazione. È anche possibile determinare il contenuto di ormoni
progesterone nel sangue o uno dei suoi prodotti di degradazione nelle urine; il loro aumento significativo indica che l’ovulazione è avvenuta.

La biopsia endometriale viene utilizzata anche per rilevare l’ovulazione: un piccolo pezzo del rivestimento uterino viene prelevato 10-12 giorni dopo la presunta ovulazione; il campione viene esaminato al microscopio. Se vengono rilevati cambiamenti istologici caratteristici che normalmente si verificano nella mucosa uterina dopo l’ovulazione, ciò conferma che l’ovulazione è avvenuta.

Trattamento

Clomifene

Il farmaco per stimolare (indurre) l’ovulazione viene selezionato in base alle specifiche della situazione. Il clomifene è solitamente usato per trattare una donna che non ha ovulato per molto tempo (cioè, anovulazione cronica). In primo luogo, le mestruazioni si chiamano¬ farmaci come il medrossiprogesterone. La donna prende quindi il clomifene per 5 giorni. Di solito, l’ovulazione si verifica 5-10 giorni (in media 7 giorni) dopo l’interruzione del clomifene e le mestruazioni si verificano 14-16 giorni dopo l’ovulazione.

Se le mestruazioni non si verificano dopo il trattamento con clomifene, viene eseguito un test di gravidanza. Se la gravidanza non si è verificata, il corso del trattamento viene ripetuto con un aumento della dose di clomifene fino all’ovulazione o al raggiungimento della dose massima. La donna assume il farmaco nella dose che il medico le ha stabilito per stimolare l’ovulazione, almeno per altri sei cicli di cura. Per la maggior parte delle donne, la gravidanza si verifica nell’ultimo dei sei cicli durante i quali si verifica l’ovulazione. In generale, l’ovulazione si verifica nel 75-80% delle donne che ricevono clomifene, ma la gravidanza si verifica solo nel 40-50%. La gravidanza multipla è osservata nel 5% delle donne in gravidanza che hanno ricevuto questo farmaco.

A causa del timore che l’uso a lungo termine di clomifene possa aumentare la probabilità di cancro ovarico, vengono prese precauzioni: la donna viene esaminata prima del trattamento, monitorata durante il trattamento e il numero di trattamenti è limitato.

Effetti collaterali durante l’assunzione di clomifene
:

• sensazioni parossistiche di calore;

• ingrossamento addominale;

• dolore delle ghiandole mammarie;

• nausea;

• disabilità visiva e
  mal di testa.

Circa il 5% delle donne che assumono questo farmaco si sviluppa
sindrome da iperstimolazione ovarica

,
in cui le ovaie aumentano di dimensioni e una grande quantità di liquido può accumularsi nella cavità addominale. Per prevenire questa complicazione, il medico prescrive la dose efficace più bassa e annulla il clomifene se le ovaie sono ingrandite.

Terapia ormonale con gonadotropine

Se una donna non ovula o rimane incinta durante il trattamento con clomifene, può essere prescritta una terapia ormonale con gonadotropine umane della menopausa. Questi ormoni sono attualmente estratti dall’urina delle donne in postmenopausa, ma sono in fase di sviluppo anche versioni sintetiche. Poiché le gonadotropine della menopausa umana sono costose e hanno gravi effetti collaterali, i medici non ne raccomandano l’uso fino a quando non vi è sufficiente fiducia che la causa dell’infertilità sia un disturbo dell’ovulazione e non una patologia degli spermatozoi o del t uterino Questa terapia viene eseguita sotto il supervisione di specialisti con esperienza nell’uso di questi ormoni.

Le gonadotropine umane della menopausa, somministrate per via intramuscolare, stimolano la maturazione dei follicoli ovarici. Per controllare la maturazione, il medico determina il contenuto dell’ormone estradiolo nel sangue ed esegue un esame ecografico (ecografia) degli organi pelvici. Le dosi vengono aggiustate in base alla risposta della donna agli ormoni. Dopo che i follicoli sono maturi, alla donna viene somministrata un’iniezione di un altro ormone, la gonadotropina corionica umana, per indurre l’ovulazione. Sebbene oltre il 95% delle donne trattate con questi ormoni abbia ovulato, la gravidanza si è verificata solo nel 50-75% dei casi. Nelle donne trattate con gonadotropine umane della menopausa, il 10-30% delle gravidanze sviluppa gravidanze multiple.

Una pericolosa complicanza del trattamento con gonadotropine umane della menopausa è la sindrome da iperstimolazione ovarica, che si sviluppa nel 10-20% delle donne che ricevono questo trattamento. Questa sindrome è pericolosa per la vita, ma di solito può essere evitata se il medico monitora il trattamento e interrompe la gonadotropina corionica umana quando l’effetto diventa ¬ eccessivo. Le gonadotropine umane della menopausa sembrano aumentare il rischio di sviluppo
cancro ovarico, ma non ci sono prove sufficienti per questo.

A volte l’ovulazione non si verifica perché l’ipotalamo (la parte del cervello che coordina e controlla l’attività ormonale) non produce l’ormone di rilascio delle gonadotropine necessario per l’ovulazione. In questi casi, una forma sintetica di questo ormone può essere utilizzata per stimolare l’ovulazione. Il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica è basso e non è necessario un attento monitoraggio.

Patologia delle tube di Falloppio

Le anomalie sono possibili sia nella struttura che nel funzionamento dell’utero T. Le principali cause di violazione della loro funzione sono infettive
infiammazione,
endometriosi e legatura chirurgica delle tube di Falloppio (legatura) come mezzo di sterilizzazione.

Cause di disfunzione delle tube di Falloppio

• Anomalie congenite

• Malattie infiammatorie degli organi pelvici

• Gravidanza extrauterina

• Pugno (
  perforazione) dell’appendice

• Chirurgia degli organi addominali

• Endometriosi

• Precedente legatura chirurgica (legatura) delle tube

Isterosalpingografia

Per determinare se le tue tube di Falloppio sono pervie, il medico eseguirà un isterosalpingogramma (una speciale radiografia dell’utero e delle tube di Falloppio) poco dopo la fine del ciclo. Questo metodo diagnostico rileva anche malattie congenite (
malformazioni congenite) dell’utero e delle tube di Falloppio, nodi fibromatosi nell’utero, aderenze e accrescimenti nell’utero o nella cavità pelvica. Per ragioni che non sono completamente comprese, la possibilità di gravidanza è leggermente aumentata dopo l’isterosalpingografia. A questo proposito, il medico può attendere per ordinare un ulteriore esame delle tube di Falloppio fino a quando i risultati relativi alla gravidanza non saranno chiari.

Se
l’isterosalpingografia rivela patologie, come aderenze nella cavità uterina, il medico la esamina con un isteroscopio (un sistema a fibre ottiche che viene inserito attraverso la cervice nella sua cavità). Con l’isteroscopia, le aderenze possono essere tagliate, aumentando così la possibilità che una donna rimanga incinta.

Laparoscopia

Se sono necessarie ulteriori informazioni diagnostiche, viene eseguita la laparoscopia. Un laparoscopio (sistema a fibre ottiche flessibili) viene inserito nella cavità addominale attraverso una piccola incisione nella parete addominale. Questa procedura, solitamente eseguita in anestesia generale, consente al medico di esaminare l’utero, le tube di Falloppio e le ovaie. Il laparoscopio può anche essere utilizzato per rimuovere, ad esempio, focolai rilevati di endometriosi, dissezione di aderenze nella cavità pelvica.

Dopo la rimozione dei focolai, l’endometriosi viene trattata con farmaci. Gli antibiotici sono usati per sopprimere le infezioni. È possibile eseguire un intervento chirurgico per aprire una tuba di Falloppio bloccata causata da una gravidanza ectopica (tubarica), legatura delle tube o infezione, ma ciò comporta un’alta probabilità di una successiva gravidanza extrauterina. Per questo motivo, tale operazione è generalmente sconsigliata.

Patologia della cervice (sindrome cervicale)

Il muco nel canale cervicale (la parte inferiore dell’utero che si apre nella vagina) impedisce ai batteri di entrare nell’utero dalla vagina e aumenta la durata della vita dello sperma. Questo muco è denso e impermeabile agli spermatozoi fino a quando
la fase follicolare del ciclo mestruale, quando l’uovo e il follicolo maturano nell’ovaio. Al termine di questa fase, aumenta il contenuto dell’ormone estradiolo, sotto l’influenza del quale il muco nella cervice diventa trasparente e meno denso, il che consente agli spermatozoi di penetrare attraverso di esso ed entrare nel
la cavità uterina e ulteriormente nelle tube di Falloppio, dove l’uovo viene fecondato.

Diagnosi e trattamento

Uno studio eseguito 2-8 ore dopo il rapporto sessuale consente di stabilire la vitalità degli spermatozoi nel muco del canale cervicale. L’analisi viene eseguita nel mezzo del ciclo mestruale, quando il contenuto di estradiolo è più alto e si verifica l’ovulazione. Normalmente il muco è trasparente e può essere allungato di 8-10 cm.
In una macchia a
l’esame microscopico del muco ha l’aspetto di una felce e ad alto ingrandimento si trovano almeno cinque spermatozoi attivi nel campo visivo. Con vari disturbi, il muco diventa eccessivamente denso, non contiene spermatozoi o viene rilevato il loro incollaggio (agglutinazione), che si verifica a causa della presenza di anticorpi contro gli spermatozoi nel muco. Un risultato così negativo, tuttavia, non sempre indica un cambiamento patologico nel muco. Gli spermatozoi possono essere assenti dal muco perché non sono entrati nella vagina durante il rapporto e il muco può essere eccessivamente denso solo perché non è stato prelevato al momento giusto del ciclo mestruale. Pertanto, sebbene questo metodo di ricerca sia ampiamente utilizzato, i suoi risultati non sono sufficientemente affidabili.

Il trattamento per il muco cervicale anormale comprende l’inseminazione intrauterina, in cui il liquido seminale viene iniettato direttamente nell’utero, bypassando il muco, e farmaci per assottigliare il muco. Tuttavia, non ci sono prove che queste misure aumentino le possibilità di gravidanza.

Fattori non riconosciuti

Anche quando la causa dell’infertilità non viene riconosciuta, una coppia può spesso avere figli. Trattare una donna con clomifene o gonadotropine umane della menopausa e iniettare sperma lavato nell’utero può ridurre il tempo di gravidanza. Se il concepimento non si verifica dopo 4-6 cicli mestruali, vengono utilizzati metodi speciali, come la fecondazione in vitro o il trasferimento di gameti nella cavità uterina.

Metodi di fecondazione

Se altri trattamenti non riescono a ottenere una gravidanza, sempre più coppie sterili ricorrono alla fecondazione in vitro (in vitro). Questa procedura prevede la stimolazione ovarica, il recupero degli ovuli, la fecondazione degli ovuli, la crescita dell’embrione in laboratorio e quindi l’impianto dell’embrione nell’utero della donna.

In genere, una combinazione di clomifene, gonadotropine umane della menopausa e agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (farmaci che stimolano il rilascio di gonadotropine dalla ghiandola pituitaria) viene utilizzata per stimolare le ovaie in modo che vengano prodotte molte uova. Sotto guida ecografica, il medico inserisce un ago attraverso la vagina o la parete addominale nell’ovaio e recupera alcune uova dai follicoli. In laboratorio, gli ovuli vengono posti in una speciale vetreria da laboratorio e fecondati con sperma lavato. Circa 40 ore dopo, tre o quattro embrioni vengono introdotti nell’utero della donna attraverso la vagina e il canale cervicale. Altri embrioni possono essere congelati in azoto liquido e quindi utilizzati successivamente se non si verifica una gravidanza. Nonostante l’introduzione di più embrioni, la possibilità di avere un bambino a termine è solo del 18-25% ogni volta che le uova vengono immesse nell’utero.

Se la causa dell’infertilità non è chiara o se viene diagnosticata l’endometriosi con il normale funzionamento delle tube di Falloppio, è possibile eseguire il trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT). Gli ovuli e lo sperma lavato si ottengono allo stesso modo della fecondazione in vitro, ma gli ovuli non vengono fecondati con lo sperma in laboratorio. Invece, le uova e lo sperma vengono iniettati nell’estremità ampulare (lontana) della tuba di Falloppio della donna attraverso la parete addominale (mediante laparoscopia) o attraverso la vagina (sotto guida ecografica) in modo che l’ovulo possa essere fecondato nella tuba di Falloppio. Nella maggior parte dei centri di fertilità, il tasso di successo per ciascuna di queste procedure è del 20-30%.

Le diverse opzioni per la fecondazione in vitro e GIFT includono il trasferimento di un embrione più maturo (trasferimento intratubarico dello zigote), l’uso di ovociti donati e il trasferimento di embrioni congelati dalla madre donatrice. L’uso di questi metodi solleva questioni morali ed etiche, comprese questioni relative allo smaltimento di embrioni conservati (soprattutto in caso di morte o divorzio), aspetti legali dei diritti dei genitori se viene utilizzata una madre donatrice e riduzione selettiva del numero di embrioni impiantati (simile all’aborto) nei casi in cui ce ne sono più di tre.

Aspetti psicologici

Quando una coppia si sottopone a un trattamento per l’infertilità, uno o entrambi i partner possono sentirsi frustrati,
stress emotivo, sentimenti di inadeguatezza e sensi di colpa. Sentendosi soli e incapaci di comunicare, possono arrabbiarsi o risentirsi l’un l’altro, i membri della famiglia, gli amici o il medico. Durante ogni mese di trattamento, lo stato emotivo della coppia può oscillare tra speranza e disperazione. Lo stress emotivo può portare a esaurimenti nervosi, affaticamento, ansia, disturbi del sonno e dell’appetito e incapacità di concentrazione. Inoltre, i costi finanziari significativi e il tempo necessario per chiarire la diagnosi e il trattamento possono diventare problemi per la famiglia.

La soluzione a questi problemi è facilitata se entrambi i partner sono coinvolti nel processo di cura e ci sono informazioni rilevanti riguardo al processo di cura, indipendentemente dal coniuge a cui è stata diagnosticata la malattia. Sapere qual è la probabilità di successo, così come il fatto che il trattamento potrebbe non avere successo e potrebbe non continuare indefinitamente, aiuta la coppia a far fronte allo stress. Anche altre informazioni sono utili: quando terminare il trattamento, quando è necessario rivolgersi a un altro specialista, quando pensare all’adozione (adozione).

La consulenza e il supporto psicologico possono essere d’aiuto. Esistono gruppi di sostegno per le coppie infertili a livello locale e nazionale.