Dr. Marco Benedetti

Fig.: Ricostruzione TAC in un caso di sostituzione dell'aorta ascendente e dell'arco aortico con reimpianto del tronco arterioso anonimo e della carotide sinistra su due branche protesiche.

La dissezione aortica di tipo A, con estensione all'aorta toraco-addominale, rappresenta una patologia molto grave. Le problematiche che determina in molte occasioni non si risolvono con la terapia chirurgica, essenzialmente diretta a prevenire la rottura in pericardio del tratto ascendente dell'arteria. Qualora la lacerazione intimale interessi l'arco aortico, l'esperienza chirurgica consiglia anche la sostituzione di quest'ultimo, ma la complessità dell'intervento ed il quadro anatomo-patologico di grave alterazione delle pareti vasali non consentono in genere ulteriori procedure sul resto dell'aorta toraco-addominale. Il pericolo però derivato dalla dissezione dell'aorta toracica discendente, che può comportare, soprattutto in persistenza di un falso lume perfuso, la dilatazione aneurismatica del vaso, ha indotto la ricerca di soluzioni preventive di questa. La possibilità odierna dello stenting endovascolare è apparsa come una soluzione sia profilattica che terapeutica. Si è riscorsi infatti anche allo stenting preventivo dell'aorta toracica discendente direttamente dall'incisione chirurgica dell'arco aortico, oppure per via percutanea. Persiste però un punto critico di questa soluzione che è rappresentato dalla necessità di un breve spazio di parete aortica integra a livello della porzione prossimale dello stent endovascolare, necessaria ad una applicazione soddisafacente dello stesso. Tale spazio, se può includere l'arteria succlavia di sinistra, non deve prevedere altre emergenze dei vasi epiaortici, pena la compromissione inaccettabile del flusso ematico cerebrale. Qualora l'intervento chirurgico preveda la sostituzione dell'arco aortico, tale spazio può essere rappresentato dalla porzione distale della protesi, a valle dell'ultima branca utilizzata per l'anastomosi ai tronchi epiaortici. La difficoltà dell'accesso chirurgico sternotomico però raramente consente di effettuare una anstomosi molto distale sull'aorta discendente e, soprattutto quando l'apparente integrità di quest'ultima non lo richiede, l'anstomosi distale della protesi viene effettuata subito a valle dell'arteria succlavia, o in qualche raro caso, anche a monte di quest'ultima. In entrambe le situazioni lo spazio a valle della emergenza della branca protesica per la carotide comune di sinistra è assai limitato, qualora si rispetti una collocazione anatomica della protesi sostitutiva dell'arco aortico. Un piccolo accorgimento, caratterizzato dalla scelta di utilizzo di una lunga porzione delle branche protesiche, fino a determinarne l'emergenza da quella che funzionalmente rappresenta la nuova aorta ascendente, ha consentito, nel caso illustrato, l'interposizione di un lungo tratto di protesi tra la branca per la carotide sinistra e la succlavia di sinistra. Questo spazio si è rivelato provvidenziale per l'impianto di uno stent endovascolare, resosi necessario dalla successiva dilatazione dell'aorta toracica discendente e che è stato effettuato con successo.