Dr. Marco Benedetti

Fig.: Esposizione del ramo marginale. E' evidente la completa lisi delle aderenze della sola porzione apicale del ventricolo sinistro. L'innesto venoso, già anastomizzato sull'arteria mammaria di sinistra, a sua volta già anastomizzata all'arteria discendente anteriore, è pronto per l'impianto.

Prevention of complications in coronary artery redoes procedures.

Coronary artery bypass graft reoperation is still a challenging procedure. Damage to heart structures and to previous functioning grafts may compromise the result of the operation. Prevention of complications has been accomplished in a high-risk patient by a strategy that included femoral cannulation for a short circulatory mechanical assistance and a beating heart surgical procedure. A 75 years old male patient had a coronary circulation that relied on two previous grafts, a left internal mammary on the anterior descending and a venous graft on a marginal branch, both stenosed. All the native coronary circulation was occluded shortly after the origin, as well as a previous graft on the right coronary artery. The surgical procedure that avoided dissection of the area including the old functioning grafts greatly reduced the risk of the operation. The new grafting of the anterior descending was performed, off pump, with the right internal mammary artery, which also received the implant on a Y mode of the venous graft for the marginal branch (the radial artery was also isolated at the wrist, but not used as being totally calcified). This second and last grafting was also performed on a beating heart but with the extracorporeal circulation support achieved through the cannulation of both femoral vessels. The excision of the pericardial adhesions, which was limited to the distal part of the anterior and lateral walls of the left ventricle, required, for exposure of the vessel to be grafted, an unusual compression of the heart and then the need for the extracorporeal circulation. Nothing could be done on the right coronary branches, as they were small and calcified.
Postoperative course was normal and the patient was discharged on the fifth postoperative day. The combination of extracorporeal support and beating heart technique greatly semplified the surgical procedure, preventing deadly complications, higly expected in the reported case because of his critical coronary circulation. The mastery of both techniques is very helpful in these situations.

Reintervento di chirurgia coronarica in un paziente maschio di 75 anni. La sua circolazione coronarica era interamente dipendente da un innesto di mammaria interna sinistra su discendente anteriore e di safena su marginale entrambi criticamente stenotici. Era presente, infatti, la chiusura della circolazione coronarica nativa prossimale e quella di un ulteriore innesto sulla coronaria destra. La tecnica operatoria consentiva di evitare la lisi delle aderenze causate dal vecchio intervento circostanti i precedenti innesti ancora funzionanti, limitando al minimo i rischi connessi a questa fase della procedura. La nuova rivascolarizzazione della discendente anteriore (distale alla precedente) era effettuata senza supporto circolatorio, a cuore battente, grazie all'innesto della mammaria interna di destra, sulla quale, a sua volta era innestato ad Y il tratto di safena per la rivascolarizzazione venosa (l'isolamento dell'arteria radiale al polso aveva dato esito alla scoperta di un vaso calcifico). La circolazione extracorporea d'assistenza, condotta per via femoro-femorale ed a cuore battente si rendeva invece necessaria per l'esecuzione del nuovo innesto venoso sulla parete laterale, che, data l'incompleta lisi delle aderenze, poteva essere effettuato solo grazie ad una particolare compressione del cuore. Niente poteva essere realizzato sui rami della coronaria destra, calcifici e sottili. Il decorso postoperatorio era regolare ed il paziente era dimesso in quinta giornata postoperatoria