nato/a a ............................................................................... Provincia …........................ Stato ...................................................................... il ..................................................... e residente a …………………………............................................................................ in via .............................................................................................. di ………………… telefono ..................................................... Cellulare ...................................................., con la presente aderisce all’Edizione 2012 del Concorso Internazionale “Domenico Aliquò” per la sezione:

ARTE: .................................................................................................................

LETTERE: ...........................................................................................................

FOTOGRAFIA ………………………………………………………………..

GIORNALISMO ……………………………………………………………...

con n. ........................................... (........................................................) opere.

Accludo alla presente Euro .................................................................................. (.........................................................) quali spese di Segreteria e mi riservo di presentare o spedire per posta/corriere il materiale di partecipazione entro Sabato 20 ottobre 2012 presso la sede dell’Associazione Organizzatrice.

Firma

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P.S. (Il pagamento delle spese di partecipazione può essere eseguito con versamento sul c/c postale n. 35866995, con Assegno Circolare o Vaglia Postale intestato a: Associazione Culturale “Domenico Aliquò” )

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