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LA PAZIENTE GINECOLOGICA

Post n°280 pubblicato il 07 Giugno 2016 da allofme00

La paziente ginecologica presenta indubbiamente caratteristiche ed esigenze del tutto particolari, che fin dal momento del suo primo contatto con lo specialista debbono essere tenute presneti e rispettate. Gli aspetti psicologici che caratterizzano molto spesso lo staro d'animo con cui una donna affronta una visita di questo tipo richiedono da parte del medico tatto e comprensione. Questo atteggiamento, oltre ad evitare diagnosi sbagliate ed errori di giudizio, servirà a gudagnargli la fiducia della paziente, che gli fornirà spontaneamente tutta la sua collaborazione, aiutandolo, quindi, a risolvere i vri problemi.

Oltre alla disponibilità psicologica ed alla maturaità del ginecologo, per creare più facilmente quel rapporto di fiducia che induce la pazinte a collaborare, è molto importante l'ambiente nel quale l'esame ginecologico viene eseguito.

Questo deve essere accogliente, pulito, igiencmente ineccepibile, fornito delle varie attrezzature indispensabili per l'espletamento degli esami necessari, ma, soprattutto, deve dare alla paziente la sensazione di vedere rispettate le sue esigenze di riservatezza.

L'ambultorio deve essere dotato dei servizi igienici, per consentire lla paziente di vuotare la vescicxa subito prima della visita.

Il letto ginecologico deve essere adatto sia per un esame obiettivo generale, sia per l'esame ginecologico.

La dotazione dell'ambulatorio deve comprendere, oltre ai comuni strumenti indispensabili per la semeiotica ( disciplina medica che studia i segni clinici di una patologia della paziente )

, e cioè, il fonendoscopio, lo sfigmomanometro, la bilancia ecc., il materiale necessario per l'esame ginecologico: guanti da visita, sterili e non sterili, che debbono essere eliminati dopo l'uso; una serie di speculum vaginali, di dimensioni variabili; uno stetoscopio ostetrico, di tipo tradizionale( non bisogna fare confusione di questi due termini: lo stetoscopio serve per auscultare il torace, mentre il fonendoscopio per auscultare i vari viscere).

Dovranno inoltre essere disponibili cateteri di gomma o metallici, sterili, pinze anatomiche e chirurgiche, pinze da biopsia, nonchè pinze ad anelli e delle forbici. I tamponi impiegati al momento della visita per detergere le evntuali secrezioi ed il sangue, debbono essere tenuti in un recipiente sterile.

L'osservazione con lo speculum vaginale necessita di un'deguata illuminazione per cui è necessaria la presenza in prossimità del lettino ginecologico di una lampada adatta, montata su braccio snodabile. Oltre a questa strumentazione, che rappresenta il minimo indispensabile, è utile inoltre avere nell'ambulatorio, l'occorrente per poter eseguire uno striscio colpocitologico cervicale e vaginale; o più semplcemente PAP-TEST, e sono, vetrino, spatola di Ayre, fissatore, portavetrini.

Inoltre, ancora, l'occorrente per potere eseguire uno striscio o un aspirato endometriale. Poi, un microscopio preferibilmente a contrasto di fase per eseguire una osservazione a fresco su uno striscio di materiale prelevato dai genitali( vagina, cervice, vulva ). E ancora, un colposcopio( figura sotto )

per un esame più approfondito della portio e della vagina, in presenza di segni o lesioni sospette. Inoltre, acora, un colpomicroisteroscopio, onde accertare lo stato del canale del collo uterino e della cavità endometriale.

Utile la presenza di un amnioscopio, volto a controllare il liquido amniotico, nonchè, un rilevatore ad ultrasuoni del battito cardiaco del feto.

Inoltre, un ecogrfo, un trmografo a contatto, e l'occorrente per una diagnosi immunlogica di gravidanza.

Qualora l'ambulatorio non fosse fornito di microscopio, amnioscopio, ecografo ecc. è sufficiente, per un primo esame ginecologico, l'attrezzatura che ho indicato sopra; e cioè, fonendoscopio, stetoscopio, sfigmomanometro ecc.

L'esperienza e il senso clinico dello specialista di volta in volta indirizzeranno la paziente, qualora fosse necessario, verso centri diagnostici più attrezzati.

ANAMNESI

E' necessario che il ginecologo, come ogni medico, utilizzi uno schedario nel quale registrare i dati anmnestici, le conclusioni diagnostiche e i suggerimenti terapeutici concernenti ogni paziente.

Anche in campo ginecologico una minuziosa e ben condotta raccolta dei dati anamenstici rappresent, ovviamente la migliore premessa per poter arrivare ad una diagnosi corretta. Una donna non dovrebbe mai eseguire un esame pelvico se prima non è stata raccolta la sua anamnesi.

Bene, la raccolta dell'anamensi inizia sempre con l'annotazione delle generalità della paziente, del luogo di origine e di residenza, del tipo di lavoro abitualmente svolto.
L'anamnesi familiare, accurta ma concisa, deve accertare l'eventuale esistenza di malattie a carattere ereditario. Particolarmente importante sarà il rilevare la presenza nell'anamnesi familiare( madre, nonne ecc.) di carcinoma mammario o dell'ovaio, il che deve far considerare la paziente come " a rischio" per queste neoplasie. E' utile precisare se c'è consanguineità nei due partners e se ci sono state gravidanze gemellari negli ascendenti e collaterali oppure nati con malformazioni.

Particolare importanza assume la ricerca di una familiarità di tipo diabetico e/o ipertensivo.

L'anamnesi personale mirerà ad accertare la normalità dello sviluppo fisico e se la paziente ha sofferto di malattie ( tubercolosi, gonorrea ecc. )che possono avere ripercussioni sia organiche che funzionali, sull'apparato genitale. Particolarmente importanti per il ginecologo sono le patologie endocrine ( malattie della tiroide, delle paratiroidi, dei surreni, dell'ipofisi . Sarà poi necessario prendere nota degli eventuali interventi chirurgic subiti e delle loro motivazioni, nonchè degli eventuali ricoveri ospedalieri.

Con l'indagine sui comuni esantemi infantili( malattie esantematiche ) si dovrà soprattutto stabilire se la donna ha avuto la Rosolia, molto temibile per danni all'embrione e neonatali che può provocare, qualora insorga in gravidanza. Il test immunologico per la Rosolia deve comunque essere eseguito in tutte le donne in età riproduttiva, a prescindere del dato anamnestico talora poco sicuro. Per le stesse ragioni sarà importante accertare se la donna ha avuto o meno la Toxoplasmosi.

Dovrà essere ricercata l'esistenza di problemi a livello cardiovascolare, polmonare o renale, che in talune occasioni possono influenzare la scelta del trattamento. Altrettanto importante è ottenere informazioni sulle terapie eseguite, onde escludere eventuali ipersensibilità ai farmaci, allergie ecc.

Per l'importanza che possono avere nella genesi di molti disturbi pelvici bisognerà ottenere informazioni sull'ambiente sociale e di lavoro della paziente, così come sulle caratteristiche emotive e sulle sue attitudini mentali. Passnado alla parte dell'anamensi personale di più specifico interesse ginecologico, bisogna innanzitutto procedere alla raccolta precisa e dettagliata della storia mestruale della paziente.

Sarà quindi opportuno infomarsi sulle modalità di comparsa dei flussi mestruali successivi al primo, tenendo presente che, non raramente alla prima o alle prime mestruazioni può seguire una sopsensione dei flussi mestruali ( amenorrea post menarca ) di qualche mese ( 4 - 6 mesi o anche più ). Questa amenorrea è fisiologica e non deve essere considerata espresisone di una malattia generale o locale.

Le caratteristiche delle mestruazioni di cui si deve tenere conto sono: a) il ritmo; b) la quantità;c) la durata. Bisognerà anche chiedere se le mestruazioni sono o meno dolorose( dismenorrea ): il dolore può precedere il flusso o essere limitato al primo giorno della mestruazione o se aumenta sul finire di questa. E' importante informarsi sull'epoca di comparsa della dismenorrea rispetto al menarca; ovvero, se ha coinciso con il menarca o è insorta a distanza di anni ecc.

E' importante raccogliere anche una breve storia ostetrica della paziente anche se non è in stato di gravidanza. Bisognerà quindi precisare il numero di gravidanze, il loro decorso, le modalità di svolgimento del parto, il tipo di allattamento( al seno o artificiale ), lo stato di benessere del neonato. Degli eventuali aborti sarà necessario stabilire se sono stati provocati o spontanei e, in quest'utimo caso( spontaneo ) l'epoca della gravidanza in cui si è verificata l'interruzione.

Se la paziente non ha avuto gravidanze ed è coniugata o ha un rapporto stabile, bisognerà chiarire se si tratta di una sterilità volontaria o involontaria. Si dovrà sempre chiedere alla paziente se esegue periodicamente il PAP TEST ( test di Papanicolaou ) per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell'utero, e gli esami necessari per la prevenzione dei tumori alla mammella( autopalpazione, mammografia, termografia, ecografia ). In caso negativo si dovrà spiegare la necessità di eseguirli e si dovrà chiarire il loro significato e importanza.

E' importante ottenere informazioni sulla storia sessuale e matrimoniale della paziente: epoca dei primi rapporti, numero dei parteners, frequenza dei rapporti, numero e durata dei matrimoni. Il medico deve accertare, col dovuto tatto e delicatezza, l'eventule esistenza di problemi nella vita sessuale e di coppia in quanto molti disturbi, anche somatici, possono essere solo il riflesso di un rapporto non soddisfacente sotto il profilo relazionale e sessuale. L'anamnesi ginecologica.

Non di rado possono sorgere difficoltà per lo specialista, a motivo, che molte donne non sanno precisare esattamente le varie caratteristiche dei disturbi che lamentano. In questi casi, iutandole ed incoraggiandole a riflettere con calma, sarà quasi sempre possibile arrivare a precisare le caratteristiche più importanti dei disturbi lamentati.
I sintomi che più frequentemente fanno decidere la donna a consultare il ginecoloco sono: i dolori pelvici, le perdite ematiche e le perdite vaginali associate a bruciore e/o a prurito.

Le perdite ematiche genitali possono essere la spia di numrosi condizioni morbose funzionali ed organiche. Una storia di perdite ematiche irregolari, spontanee o dopo rapporti, può rappresentare un segno precoce di carcinoma al collo uterino, ma può anche essere indicativa di un processo infiammatorio cronico( cervicite erosiva o di una neoplasia benigna; polipi ecc ). Una storia di menorragie( sanguinamento abbondante ma sempre dentro il ciclo mestruale ) o di meno-metrorragie (flusso mestruale anomalo per abbondanza e perdite non solo nell'epoca del mestruo ma anche intermestruale ), è indicativa di di una patologia disfunzionale ormonale.

Non tutte le perdite vaginali sono espressione di una condizione patologica, tuttavia quando la paziente lamenta una perdita bianca ( leucorrea ) o gialla ( Xantorrea ), fastidiosa o rirritante è necessario precisarne la causa. Il medico deve conoscere l'epoca di insorgenza delle perdite, la loro quantità, il loro colore, il loro odore, la loro relazione con le varie fasi del ciclo mestruale, la loro associazione o meno con altri disturbi come bruciore e prurito, i benefici ottenuti con eventuali cure praticate in precedenza, l'associazione con altre terapie( antibiotici che possono favorire vaginiti micotiche ).

La sintomatologia dolorosa pelvica così spesso lamentata dalla paziente ginecologica, deve essere precisata in tutti i suoi aspetti : epoca di comparsa, modalità di irradiazione, intensità e tipo del dolore, rapporto o meno con la mestruazione, esistenza di situazioni particolari capaci di scatenarlo, modalità di insorgenza ( acuta o graduale ) e durata ( continua o intermittente ).

Un dolore localizzato nlla parte bassa del dorso ed alle natiche è frequentemente dovuto ad una malattia del collo uterino, dell'uretra o del collo vescicale. Il dolore da patologia uterine o vaginale o da infiammazione della vescica si localizza nella parte più bassa dell'addome. Il dolore di origine ovarica o tubarica si localizza a livello di uno dei due quadranti addomnali infriori, subito al di sopra dell'inguine, e si irradia verso la superficie mediale della coscia.

Molto spesso problemi ginecologici possono essere complicati da disturbi a carico dell'apparato urinario. Pertanto è sempre opportuno interrogare la paziente sulla normalità o meno della minzione ( sulla presenza di disuria( lenta emissione di urina ), stranguria ( emissione di urina dolorosa ), pollachiuria( bisogno di urinare di frequente anche piccole quantità ), nicturia( bisogno di urinare frequente di notte ), tenesmo( contrattura dello sfintere vescicale e dolore dopo la pipì ).Talora può essere utile mettere il catetere alla paziente per accertare l'eventuale presenza di ritenzione urinaria, sangue nelle urine(ematuria), piuria( pus nelle urine ).

Occorre naturalmente completare la valutazione consigliando i vari esami che si riterranno opportuni( urine complete, urinocoltura, cistoscopia ). E' impotante pure conoscere lo stato funzionale dell'intestino, considerato che è in stretto rapporto con l'apparato genitale, quindi la probabilità che patologie genitali, soprattutto annessiali( ovaia e tube ) di tipo infiammatorio possono avere origine intestinale.

In questo contesto è utile ricordare che la donna spesso tende alla stipsi e, non raramente, specialmente se ha avuto più gravidanze, presenta emorroidi che possono sanguinare. Sovente la paziente affetta da una patologia a carico dell'apparato genitale, lamenta disturbi generali, talora di ordine psicosomatico, astenia, insonnia, inappetenza, irritabilità, cefalea, vertigini, tachicardia ecc. Tuttavia, per diagnosticare un fatto psicosomatico, necessita escludere eventuali cause organiche. Poichè molti disturbi hanno origine psicosomatico, è opportuno, ncora una volta, la necessità di riuscire a valutare l'atteggiamento psicologico della paziente.

E così, una volta ottenuta l'anamnesi quanto più dettagliata possibile, il medico attraverso la propria cultura medica e della propria esperienza specialistica potrà iniziare l'esame obiettivo della paziente.