COLLABORAZIONE TESI

Post N° 10

QUESTIONARIO UOMINI

I parte:

a) Verso quale orientamento sessuale Si identifica?

¨ Eterosessuale                  ¨ Omosessuale                                ¨  Bisessuale

b) Etΰ……………

c) Ha mai subito un intervento chirurgico?

¨     Si                                     ¨  No

Se si, quale/i?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

d) Soffre di una o piω di queste malattie? (puς dare piω di una risposta)

¨     Diabete

¨     Ipercolesterolemia

¨     Obesitΰ

¨     Ipertensione

¨     Malattie cardiache

¨     Sofferenza alla prostata

¨     Altro (specifica quale/i) …………………………………………………………...

e) Assume uno o piω di questi farmaci? (puς dare piω di una risposta)

¨     Antidepressivi

¨     Ansiolitici

¨     Altro (specifica quale) …………………………………………………………….

¨     No, nessuno

f) A quale etΰ θ avvenuto il Suo primo rapporto sessuale?............................................................

g) Negli ultimi 4 mesi, quanto frequentemente ha avuto attivitΰ sessuale?

¨     Meno di una volta al mese

¨     Una o piω volte al mese

¨     Una o piω volte a settimana

¨     Una o piω volte al giorno

h) Ha una relazione stabile attualmente ?

¨     Si                                ¨  No

Se si, da quanto tempo?  …………………………………………………………….............

Se no, Le θ capitato di avere rapporti occasionali negli ultimi 4 mesi?   ¨  Si   ¨  No

i) Quanto θ durata la Sua relazione piω duratura? …………………………………….................