COSTANTINE

I batteri aerobi gram -  provocano la maggior parte delle IVU. Sono poche le IVU contratte per via ematica, ma circa il 95% si verifica quando i batteri risalgono dall'orifizio vaginale, già colonizzato, e dall'uretra alla vescica e, nel caso di pielonefrite acuta non complicata, fino all'uretere e poi fino al rene. L'Escherichia coli è il batterio più frequentemente isolato, responsabile di circa l'80% delle infezioni acquisite in comunità e lo Staphylococcus saprophyticus di circa il 10%. Nei pazienti ricoverati, l'E. coli è responsabile di circa il 50% dei casi; le specie gram - Klebsiella, Proteus, Enterobacter e Serratia di circa il 40% e i cocchi gram +Enterococcus faecalis e Staphylococcus sp (saprophyticus, aureus) del rimanente. L'incidenza di batteriemie nosocomiali attribuite a IVU è di circa 73/100000.

Le complicanze delle IVU si verificano nell'ambito di una lesione urologica, di solito dovuta a manovre strumentali o a ostruzione (anomalie anatomiche, disfunzione neurogena, calcoli, cateterizzazione). Sebbene l'ostruzione da sola non provochi IVU, la sua presenza è un fattore predisponente e rende più difficile sradicare le IVU con terapia medica.

Le IVU negli uomini < 50 anni sono spesso dovute ad anormalità urologiche. Tuttavia, IVU non complicata può manifestarsi in uomini più giovani senza anomalie che hanno un rapporto anale non protetto, un pene non circonciso, un rapporto non protetto con una donna la cui vagina è colonizzata da patogeni urinari e AIDS (conta dei linfociti CD4⁺ < 200/ml).

Tra le suore, la batteriuria è significativamente meno frequente (0,4-1,6% dai 15 ai 54 anni) che tra le donne sessualmente attive, indicando un ruolo del rapporto sessuale nello sviluppo di IVU acute non complicate nelle donne. L'impiego di spermicida con un diaframma è legato a un aumentato rischio di IVU nelle donne, probabilmente poiché lo spermicida induce alterazioni della flora vaginale, consentendo la proliferazione di E. coli.

La batteriuria è più frequente nei pazienti anziani di sesso maschile per la presenza di patologie minzionali e di un significativo residuo vescicale di urina; nella donna per uno scarso riempimento vescicale dovuto a prolasso uterino, per la formazione di cistocele e per la contaminazione del perineo per la presenza di incontinenza fecale; in entrambi i sessi per patologie neuromuscolari e un aumento di manovre invasive e di cateterizzazione vescicale. I pazienti diabetici con vescica neurogena, o che hanno subito una cateterizzazione, hanno un aumento dell'incidenza e gravità delle infezioni. Poiché la gravidanza può provocare stasi urinaria da ostruzione funzionale e anatomica degli ureteri e della vescica, l'IVU durante la gravidanza deve essere considerata come complicata.

Uretrite: l'infezione batterica dell'uretra si verifica quando i microrganismi che la raggiungono colonizzano acutamente o cronicamente le numerose ghiandole del bulbo e la porzione pendula dell'uretra maschile e l'intera uretra femminile.

I microrganismi patogeni trasmessi per via sessuale Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e herpes simplex sono causa comune di disuria negli uomini e nelle donne. Le uretriti non gonococciche possono essere associate a infezione del contenuto scrotale

L'orchi-epididimite (infiammazione dell'epididimo e del testicolo) può essere una complicanza di IVU con prostatite o uretrite, una sequela della gonorrea, una complicanza di intervento chirurgico sulla prostata o un risultato di un'infezione secondaria a un catetere a permanenza. Si presenta come una tumefazione dolorosa, dolente alla palpazione con edema scrotale ed eritema. Di solito sono coinvolti batteri gram - e Chlamydia trachomatis. L'epididimite tubercolare, la gomma luetica e le patologie micotiche (actinomicosi, blastomicosi) attualmente sono rare negli USA, con l'eccezione dei pazienti immunocompromessi (p. es., HIV).

L'epididimite batterica acuta è di solito una complicanza della batteriuria, dell'uretrite o della prostatite batterica e può essere monolaterale o bilaterale. È caratterizzata da febbre, dolore e rigonfiamento scrotale. L'esame obiettivo rivela tumefazione, indurimento, eritema e dolorabilità marcata di una porzione o di tutto l'epididimo interessato e a volte del testicolo adiacente. Quando l'infiammazione interessa il dotto deferente, ne deriva una deferentite; quando invece sono interessate anche le strutture dell'intero cordone spermatico, la diagnosi è quella di funiculite. L'organismo infettante può di solito venire identificato mediante urinocoltura. Negli uomini < 35 anni, la maggior parte dei casi è dovuta a un'infezione da patogeni trasmessi per via sessuale, soprattutto Neisseria gonorrhoeae e C. tracomatis. La maggior parte di questi uomini ha un'uretrite dimostrabile. Nella diagnosi differenziale bisogna considerare la torsione del testicolo nei pazienti di età < 30 anni. Negli uomini di età > 35 anni, la maggior parte dei casi è dovuta a batteri coliformi gram -. Questi uomini hanno piuria, urina infetta e anormalità urologiche oppure sono stati recentemente sottoposti a procedure urologiche. È indicata una valutazione genitourinaria.

L'epididimite e l'orchi-epididimite non batterica hanno un'eziologia sconosciuta ma non sono rare. Esse possono essere secondarie a spandimento retrogrado. L'esame dell'urina è spesso normale e le colture urinarie del liquido prostatico sono negative. I sintomi sono simili a quelli dell'epididimite batterica.

Terapia

Il trattamento consiste nel riposo a letto, elevazione scrotale, impacchi ghiacciati sullo scroto, analgesici e terapia antimicrobica per 7-10 giorni. Se si sospetta una sepsi, può essere utile la somministrazione parenterale di un aminoglicoside o di una cefalosporina di terza generazione, fino a che non siano noti l'organismo infettante e l'antibiogramma. Gli esami colturali sono importanti per stabilire se la terapia è adeguata. A meno di un ascesso, di un piocele o di un infarto testicolare, non è generalmente richiesto il drenaggio chirurgico. In generale, è indicata una completa valutazione urologica; tuttavia, i pazienti con epididimite trasmessa per via sessuale raramente necessitano di una valutazione anatomica.

L'epididimite batterica ricorrente, secondaria a uretrite cronica o prostatite incurabili, occasionalmente può essere prevenuta dalla legatura del deferente (vasectomia). Talvolta, l'epididimite cronica richiede un'epididimectomia per la risoluzione dei sintomi, sebbene in alcuni pazienti possa persistere un forte disagio. I pazienti che devono portare un catetere uretrale a permanenza sono predisposti a sviluppare epididimite ricorrente e orchi-epididimite. Si dovrebbe prendere in considerazione la vasectomia profilattica bilaterale nei pazienti con episodi ricorrenti per anomalie strutturali. Possono essere utili il posizionamento di una cistostomia sovrapubica o l'istituzione di un regime di autocateterizzazione.

Il trattamento dell'epididimite non batterica è simile, salvo per il fatto che la terapia antimicrobica non è efficace. Il blocco nervoso del cordone spermatico con una soluzione anestetica locale può fornire un sollievo sintomatologico.

Cistite: negli uomini l'infezione batterica della vescica è di solito complicata ed è generalmente dovuta a un'infezione ascendente dell'uretra o della prostata o si verifica secondariamente a una manovra strumentale uretrale. Nelle donne, di solito un rapporto sessuale precede la cistite non complicata.

Prostatite: l'infezione batterica cronica della prostata è la più comune causa di IVU ricorrenti negli uomini; è dovuta a un'invasione retrograda dell'infezione nella vescica.

Pielonefrite acuta: il termine pielonefrite si riferisce all'infezione batterica del parenchima renale e non dovrebbe essere utilizzato per descrivere ogni nefropatia tubulo-interstiziale, a meno che non sia documenta un'IVU. Nelle donne circa il 20% delle batteriemie acquisite in comunità sono attribuite a pielonefrite. La pielonefrite è poco frequente negli uomini con una via urinaria normale. In pazienti che hanno infezioni ricorrenti e nessun'anomalia strutturale, i normali meccanismi di difesa possono essere diminuiti.

Nel 30-50% delle donne con una via urinaria normale, la pielonefrite si verifica per via ascendente, nonostante la dinamica del flusso urinario e l'interposizione della giunzione vescico-ureterale. La cistite da sola o difetti anatomici possono provocare reflusso. Questa tendenza è molto aumentata quando la peristalsi è inibita (p. es., durante la gravidanza, dall'ostruzione, da endotossine di batteri gram -). Sebbene l'ostruzione (stenosi, calcoli, neoplasie, ipertrofia prostatica, vescica neurogena, RVU) predisponga all'infezione, molte donne con pielonefrite non hanno difetti dimostrabili funzionali o anatomici della via urinaria. La pielonefrite o l'ascesso focale possono essere dovuti a IVU per via ematogena, che è poco frequente e di solito è il risultato di una batteriemia con germi virulenti (p. es., le Salmonelle, S. aureus). La pielonefrite è molto comune nelleragazze o nelle donne gravide dopo manovre strumentali o cateterizzazione vescicale.

Il rene di solito è ingrandito per l'infiammazione da PMN e per l'edema. L'infezione è focale; inizia nella pelvi e nella midollare; si estende nella corticale come un cuneo che si fa strada. Le cellule della flogosi cronica compaiono entro pochi giorni e possono svilupparsi ascessi midollari e subcorticali. È comune la presenza di tessuto parenchimale tra i foci di infezione. Arterie, arteriole e glomeruli sono considerevolmente resistenti all'infezione. La necrosi papillare può essere evidente nella pielonefrite acuta associata a diabete, nell'ostruzione, nella malattia drepanocitica o nella nefropatia da analgesici. Sebbene nei bambini la pielonefrite acuta sia frequentemente associata a cicatrice renale residua, negli adulti una simile cicatrice non è evidenziabile in assenza di reflusso od ostruzione.

Pielonefrite cronica (nefrite tubulo-interstiziale infettiva cronica): quest'infezione piogena cronica del rene, a focolai, spesso bilaterale, provoca atrofia e deformità caliceale con cicatrizzazione del parenchima sovrastante. Causa insufficienza renale terminale in circa il 2-3% dei pazienti trattati con dialisi o con trapianto. La pielonefrite cronica si verifica soltanto in pazienti con importanti anomalie anatomiche, quali uropatia ostruttiva, calcoli di struvite o, molto frequentemente, RVU (nel 30-45% dei bambini con IVU sintomatica). Il RVU è di solito un difetto congenito, risultato dell'incompetenza della valvola uretero-vescicale, molto spesso dovuta a un corto segmento intramurale. Il RVU può essere acquisito in pazienti con una vescica flaccida da lesione del midollo spinale.

Il quadro istologico è aspecifico ed è simile a quello di altre patologie che causano nefropatia tubulo-interstiziale cronica. L'alterazione più specifica è una cicatrice parenchimale associata a retrazione della papilla adiacente. Le lesioni renali (dette anche nefropatia da reflusso) sono provocate principalmente dal reflusso di urina infetta attraverso gli ureteri e nel parenchima renale attraverso i dotti di Bellini nella punta delle papille, spargendosi all'esterno lungo i tubuli collettori (detto reflusso intrarenale). Nelle lesioni intrauterine, una concomitante displasia renale con difetti di perfusione può essere responsabile della formazione della cicatrice piuttosto che dell'IVU. È improbabile che l'infezione, in assenza di reflusso intrarenale, provochi lesione renale. Gli orifizi papillari del dotto collettore normalmente sono ampiamente aperti nei poli superiori e inferiori dei bambini, ma una normale crescita di solito provoca una spontanea cessazione del reflusso intrarenale all'età di 6 anni. L'effetto è quello che quasi tutte le nuove lesioni nei bambini con RVU si verificano prima degli 8 anni e praticamente soltanto in associazione a nuove IVU. In confronto, il reflusso ad alta pressione da ostruzione può provocare lesioni a qualunque età.

La pielonefrite xantogranulomatosa è un'insolita variante della pielonefrite cronica che si verifica di solito nelle donne di mezza età con una storia di IVU ricorrenti. È una complicanza dell'ostruzione da calcoli renali ed è di solito associata a infezioni da Proteus. Il rene è ingrandito e sono frequenti la fibrosi perirenale e l'aderenza alle adiacenti strutture retroperitoneali. La malattia è quasi sempre monolaterale e sembra rappresenti una risposta immune abnorme all'infezione con cellule giganti, macrofagi ripieni di lipidi e fenditure di colesterolo, responsabili del colore giallo del tessuto infetto. Nei bambini si manifestano due modalità di presentazione. La più comune colpisce bambini e bambine in egual misura e interessa l'intero rene. L'altra forma, che è più comune nelle ragazze, è localizzata e può simulare una neoplasia.