dottor clown baristo

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4 ANATOMIA PATOLOGICA

4.1 Classificazione istologica del carcinoma prostatico
4.2 Classificazione TNM del carcinoma prostatico
4.3 Diagnosi istologica
4.4 Valutazione del grado, stadio e volume della neoplasia
4.5 Caratterizzazione biologica

4.1 Classificazione istologica del carcinoma prostatico

• Adenocarcinoma NAS
• Adenocarcinoma tipo acinare
• Carcinoma duttale (endometrioide)
• Carcinoma mucinoso
• Carcinoma a cellule con castone
• Carcinoma neuroendocrino
• Carcinoma a piccole cellule (oat-cell)
• Carcinoma indifferenziato non a piccole cellule
• Carcinoma a cellule transizionali *
• Carcinoma squamoso ed adenosquamoso
• Carcinoma sarcomatoide (carcinosarcoma)

* la stadiazione TNM non deve essere applicata a questo istotipo.

4.2 Classificazione TNM del carcinoma prostatico (UICC 2002)Tumore primitivo (T)Clinica

TX Il tumore primitivo non può essere definito
T0 Non segni del tumore primitivo
T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con la diagnostica per immagini

T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno del tessuto asportato
T1b Tumore scoperto casualmente in più del 5% del tessuto asportato
T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia (ad esempio, a causa del PSA elevato)

T2 Tumore limitato alla prostata*

T2a Tumore che interessa la metà o meno di un lobo
T2b Tumore che interessa più della metà di un lobo ma non entrambi i lobi
T2c Tumore che interessa entrambi i lobi

T3 Tumore che si estende attraverso la capsula prostatica**

T3a Estensione extraprostatica (mono- o bilaterale)
T3b Tumore che invade la/e vescichetta/e seminale/i
T4 Tumore fisso che invade strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali: collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.

* un tumore scoperto in uno o entrambi i lobi mediante agobiopsia, ma non palpabile o visibile mediante la diagnostica per immagini, è classificato come T1c.

** l'invasione dell'apice prostatico o della capsula prostatica (ma non oltre) non è classificata come T3 ma come T2.

 

Patologica (pT)

pT0 Assenza di tumore
pT2* Tumore limitato alla prostata

pT2a Tumore monolaterale, che interessa la metà o meno di un lobo
pT2b Tumore monolaterale, che interessa più della metà di un lobo ma non entrambi i lobi
pT2c Tumore che interessa entrambi i lobi

pT3 Estensione extraprostatica

pT3a Estensione extraprostatica**
pT3b Infiltrazione della(e) vescichetta(e) seminale(i)

pT4 Invasione della vescica o del retto

* non esiste classificazione patologica T1.
** la positività dei margini deve essere indicata dal suffisso R1 (malattia residua microscopica).

Linfonodi regionali (N)Clinica

NX I linfonodi regionali non possono essere definiti
N0 Non metastasi nei linfonodi regionali
N1 Metastasi in linfonodo(i) regionale(i)

Patologica

pNX I linfonodi regionali non sono stati prelevati
pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali
pN1 Metastasi in linfonodo(i) regionale(i)

Metastasi a distanza (M)*

MX La presenza di metastasi a distanza non può essere accertata
M0 Non metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
M1a Metastasi in linfonodo(i) extraregionale(i)
M1b Metastasi ossee
M1c Metastasi in altre sedi con o senza metastasi ossee

* In caso di presenza di metastasi in più sedi, si utilizza la categoria più avanzata. pM1c è quella più avanzata.

SUDDIVISIONE IN STADI

Stadio I	T1a	N0	M0	G1
Stadio II	T1a	N0	M0	G2, G3-4
	T1b	N0	M0	ogni G
	T1c	N0	M0	ogni G
	T1	N0	M0	ogni G
	T2	N0	M0	ogni G
Stadio III	T3	N0	M0	ogni G
Stadio IV	T4	N0	M0	ogni G
	ogni T	N1	M0	ogni G
	ogni T	ogni N	M1	ogni G

Grading istopatologico G

GX	Il grado di differenziazione non può essere accertato
G1	Ben differenziato (lieve anaplasia) (Gleason 2-4)
G2	Moderatamente differenziato (moderata anaplasia) (Gleason 5-6)
G3-G4	Scarsamente differenziato/indifferenziato (marcat anaplasia) (Gleason 7-10)

n.b.

1. Il grading istopatologico della classificazione TNM non è quasi mai adoperato. Ad esso infatti viene preferito il grading secondo Gleason (vedi cap. 4.4).
2. In ordine cronologico, è stata proposta per prima la classificazione americana che viene attualmente utilizzata solo occasionalmente, basata su 4 stadi: A = carcinoma occasionale; B = carcinoma intraprostatico; C = carcinoma extraprostatico (localmente avanzato); D = carcinoma metastatico (D1 = metastasi linfoghiandolari, D2 = a distanza).

4.3 Diagnosi istologicaSede primitiva

L'adenocarcinoma della prostata origina di solito nella porzione periferica della prostata (70%) ed è quindi apprezzabile anche all'esplorazione rettale. Meno comune è l'insorgenza nella porzione antero-mediale dell'organo, la zona di transizione (20%), distante dalla parete rettale e sede tipica dell'ipertrofia prostatica benigna. La zona centrale, che costituisce la parte prevalente della base della prostata, raramente è sede d'origine del tumore (5%), ma più spesso è invasa dai tumori di grosse dimensioni insorti dalle porzioni limitrofe dell'organo. La neoplasia risulta per lo più di tipo multifocale.

Linfonodi regionali

I linfonodi regionali sono contenuti nella piccola pelvi e comprendono essenzialmente i linfonodi pelvici distali alla biforcazione dei vasi iliaci comuni. Si considerano i seguenti gruppi:

• Pelvici, NAS (Non Altrimenti Specificati)
• Ipogastrici
• Otturatori
• Iliaci (interni, esterni o NAS)
• Sacrali (laterali, presacrali, del promontorio [di Gerota] o NAS)

L'interessamento di uno o entrambi i lati non condiziona la classificazione N.

Linfonodi extraregionali

I linfonodi extraregionali sono situati oltre la piccola pelvi.

Le metastasi nei linfonodi extraregionali si classificano come M1a.

I linfonodi a distanza sono:

• Aortici (para-aortici lombari)
• Iliaci comuni
• Inguinali profondi
• Inguinali superficiali (femorali)
• Sopraclavicolari
• Cervicali
• Scaleni
• Retroperitoneali, NAS

La diagnosi istologica può essere formulata su campioni ottenuti con le seguenti manovre diagnostiche o terapeutiche:

Biopsia prostatica. La biopsia prostatica eco-guidata è attualmente considerata lo standard per la diagnosi di carcinoma. Usualmente vengono effettuate biopsie multiple con la tecnica a sestante e sue modifiche. Le biopsie devono essere processate individualmente in modo da ottenere informazioni precise sulla sede ed estensione della neoplasia. Il fissativo raccomandato è la formalina. In circa il 5% dei casi, la diagnosi definitiva è fatta con il supporto di informazioni ottenute da determinazioni immunoistochimiche. È esperienza ormai consolidata che il focolaio sospetto possa non essere più presente quando il blocchetto di paraffina viene sezionato in tempi successivi, per cui si suggerisce di effettuare sezioni aggiuntive a quelle destinate alla colorazione in ematossilina ed eosina, per un possibile utilizzo successivo.

Resezione Trans-Uretrale della prostata (TURP, Trans-Urethral Resection of the Prostate). La resezione transuretrale è usualmente effettuata per il trattamento chirurgico dell'iperplasia della prostata. In circa il 20% dei casi, l'esame istologico evidenzia la presenza di adenocarcinoma. È importante adottare un protocollo standard per l'esame dei frammenti, per poter determinare la presenza e l'estensione del cancro. Esistono diversi protocolli di laboratorio per la selezione della quantità di frammenti da includere ed analizzare. In generale, un'accurata evidenziazione della neoplasia si ottiene analizzando tutto il materiale, quando il suo peso è inferiore a 12 g. Quando il materiale supera questo peso si usano 6 cassette per i primi 12 g ed una cassetta per ogni 5 g aggiuntivi.

Prostatectomia semplice (Adenomectomia prostatica). Viene effettuata per l'iperplasia della prostata; la frequenza di neoplasia è analoga a quella osservata nelle TURP. Deve essere eseguito il campionamento di tutte le aree sospette.

Prostatectomia radicale (vedi anche cap.7.1). L'identificazione macroscopica del tumore non appare sempre agevole. È possibile identificare il tumore della zona periferica e centrale, quando questo deforma il profilo o il contorno della ghiandola e mostra un colore biancastro compatto rispetto al tessuto prostatico normale. Le neoplasie nella zona di transizione mostrano un aspetto nodulare simile a quello dei noduli iperplastici. È possibile sulla base del colore, talora giallastro delle neoplasie, distinguere noduli benigni da quelli maligni.

Agospirato con ago sottile (FNA, Fine Needle Aspiration). L'uso della FNA è attualmente sconsigliato, in quanto non è sempre agevole distinguere tra una neoplasia ben differenziata e lesioni benigne, quali alterazioni citologiche connesse alla presenza di un processo infiammatorio. Inoltre, non è possibile distinguere tra una neoplasia intraepiteliale della prostata e il carcinoma. Il sistema di Gleason non è applicabile su materiale citologico.

Dal punto di vista istologico, il tipo di gran lunga più frequente del carcinoma della prostata è l'adenocarcinoma acinare. La diagnosi si basa sulla valutazione di alcuni parametri:

• citologici (nucleari e citoplasmatici)
• intra-luminari
• architetturali
• specifici di malignità

Dal punto di vista citologico, usualmente, le cellule tumorali presentano nuclei ampi, provvisti di nucleoli prominenti, multipli e marginati e citoplasma anfofilo.

Mucina acida e cristalloidi possono essere presenti nel lume degli acini. Le alterazioni architetturali comprendono strutture acinari di dimensioni piccole ed intermedie, rispetto a quelle dei dotti ed acini non neoplastici, contorno esterno e distribuzione stromale irregolari. Le cellule basali sono assenti. Gli aspetti morfologici specifici per la diagnosi di carcinoma sono l'invasione perineurale, vascolare e la fibroplasia mucinosa. L'adenocarcinoma acinare non è associato a modificazione stromale, come desmoplasia o risposta infiammatoria.

Le indagini immunoistochimiche che possono essere d'ausilio nella definizione dell'immunoprofilo del carcinoma prostatico e quindi della sua diagnosi comprendono la determinazione di:

• antigene prostatico specifico (PSA, Prostate Specific Antigen).
• fosfatasi acida prostatica specifica (PAP, Prostate Specific Acid Phosphatase).Usualmente l'adenocarcinoma della prostata è positivo per PSA e PAP. Una minoranza di tumori ad alto grado è negativa per questi due biomarcatori, ma esprime l'RNA messaggero per PSA. Alcuni tumori extraprostatici possono mostrare positività sia per PSA che per PAP.
• citocheratine ad alto peso molecolare, evidenziate mediante specifici anticorpi monoclonali, quali LP34 o 34betaE12 (o citokeratina 903). Queste citocheratine sono presenti nelle cellule dello strato basale. Le cellule basali sono assenti nel carcinoma che risulta negativo a questa indagine immunoistochimica.
• p63. Proteina nucleare espressa dalle cellule basali, assente nell'adenocarcinoma.
• alfa-metil-CoA-racemase (P504S o racemase). Questo è un indicatore di malignità e può essere usato in associazione con la LP34 e la p63.
• recettori per ormoni androgeni, valutati sia con metodiche immunoistochimiche che con tecnica di ibridazione in situ fluorescente (FISH), per la determinazione del fenotipo ormono-dipendente. Questi tipi di indagini per i recettori sono considerati di tipo opzionale e solo raramente sono utilizzati nella routine.

Le varianti istologiche descritte sono: atrofica, pseudo-iperplastica, cosiddetta a ghiandole schiumose (foamy gland), mucinosa, a cellule ad anello con castone (o signet ring cell), con cellule neuroendocrine, neuroendocrina (carcinoma a piccole cellule e carcinoide), sarcomatoide (carcinosarcoma; carcinoma metaplastico), con aspetti oncocitici, con aspetti simil-linfoepitelioma (lymphoepithelioma-like), carcinoma duttale (carcinoma papillare; carcinoma endometrioide), cribriforme, comedocarcinoma, tumore a cellule basali adenoideo (carcinoma basocellulare), carcinoma squamocellulare e adenosquamoso. Il comportamento clinico di molte di queste varianti è diverso da quello del carcinoma acinare. La loro esatta identificazione permette al clinico di impostare la terapia più appropriata.