Cureprimarie

Dagli all’iperprescrittore: qualche suggerimento per difendersi

Ennesima iniziativa locale contro ipotetici iperprescrittori. Questa volta sono stati coinvolti 530 MMG della provincia di Messina a cui il commissario straordinario della Asp ha inviato altrettante lettere per contestare eccessi di spesa farmaceutica rispetto alla media dell’ASL: forte di una delibera regionale, che ha fissato un tetto massimo di prescrizioni per alcune categorie ATC (A10, C09, C10, J01, M05, R03, A02BC) il Commissario ha attribuito a ciascun medico di famiglia gli sforamenti rispetto al parametro regionale, chiedendo la restituzione di somme variabili da poche centinaia di Euro fino ad alcune decine di migliaia. I colleghi interessati dovranno giustificare alla Asp la loro posizione per evitare di subire trattenute sullo stipendio in misura analoga alle somme contestate.

Un'operazione del genere, che introduce in modo surrettizio una sorta di budget per tetto di spesa individuale, non ha alcun valore scientifico, ma neppure dal punto di vista statistico, epidemiologico e di economia sanitaria. Le medie di spesa irrelate rispetto alle buone pratiche cliniche suggerite da Linee Guida e PDTA (indicatori di processo ed esito, target terapeutici etc..) e all'epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) non hanno valore, senza tener conto della spesa indotta dalle strutture specialistiche, che andrebbe ovviamente sottratta dai"conti" del MMG; inoltre esiste anche il problema speculare spesso trascurato o addirittura misconosciuto, ovvero quello degli ipo-prescrittoriche non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma possono all’ opposto essere accusati di scadente qualità assistenziale (tutto dipende dai parametri e dagli indicatori clinici utilizzati per valutare l'appropriatezza prescrittiva, che nulla ha a che fare con il rispetto astratto delle medie di spesa).

In queste circostanze la linea difensiva da adottata per “smontare” accuse simili si articola su tre fronti statistici di confronto dati, estratti in modo analitico dal proprio SW professionale, in una sequenza gerarchica che va dal generale al particolare:

1-La composizione anagrafica degli assistiti: se un MMG dimostra di avere un n.di over65, grandi anziani, invalidi civili e con accompagnamento superiori alla media dell'ASL è già sulla buona strada, poichè i consumi sono correlati con queste variabili di per sè, cioè indipendentemente da altri parametri per via della progressione delle malattie croniche con l'aumento dell'età media della popolazione assistita.

2-La prevalenza delle patologie croniche: se un MMG ha ad esempio un 10% di diabetici - vale a dire un 30% circa in più rispetto alla prevalenza media dell'ASL - già questo semplice dato, peraltro correlato al precedente,giustifica uno sfondamento proporzionale delle prescrizioni di farmaci rispetto alla media ASL. Idem per quanto riguarda le più frequenti complicanze CV come by-pass coronarici, PTCA, ictus ed insufficienza renale. Va da sè che le medie individuali di spesa si distribuiscono statisticamente in modo gaussiano in relazione al case mix individuale e ai comportamenti prescrittivi.

3-La prescrizione di farmaci con nota e in particolare di quelli suggeriti.Questo è il terzo fronte difensivo, quello più specifico: se un MMG utilizza in modo puntuale l'origine spesa (mi riferisco alla funzione di MilleWin) può tranquillamente dimostrare che la prescrizione di alcuni farmaci costosi è stata indotta dallo specialista, specie se si tratta di farmaci con piano terapeutico. Le query di estrazione dei dati si possono trovare nello spazio dell'ex osservatorio sulle prescrizioni della nostra ASL all'indirizzo: http://spazioinwind.libero.it/cureprimarie/

Un collega dell’ASL di Brescia ha avuto una contestazione simile una decina di anni fa, riguardante i farmaci antipertensivi, e ha presentato delle controdeduzioni statistiche puntuali secondo lo schema generale sopra-riportato. Un altro collega ha recentemente avuto la medesima contestazione circa i farmaci metabolici prescritti, ma ha potuto esibire dati che dimostravano in modo inoppugnabile che il suo non era affatto un eccesso di spesa ingiustificato, in quanto aveva prescritto farmaci anti-diabetici in modo appropriato rispetto alla sua popolazione e ai casi in carico.

Per finire qualche esempio pratico per dimostrare che non conta tanto il confronto astratto tra parametri finanziari ma tra questi e i comportamenti prescrittivi, a fronte delle prevalenze delle principali patologie croniche e delle buone pratiche cliniche suggerite da Linee Guida e PDTA locali. Un medico potrebbe risultare ipo-prescrittore perchè ha una bassa prevalenza di diabetici e/o ipertesi nella propria popolazione oppure perchè ha una prevalenza elevata ma utilizza in misura superiore alla media farmaci generici. Entrambi sono da considerare ipo- ma per motivi antitetici: il primo forse perché non fa diagnosi mentre il secondo al contrario è in linea con le prevalenze attese nella popolazione generale, ma privilegia alcune categorie ATC rispetto ad altre.

All’opposto un iper-prescrittore potrebbe essere "accusato" di ingiustificato eccesso di spesa per farmaci, ad esempio anti-diabetici. Nel caso sopra accennato il collega aveva dalla sue delle ottime ragioni: prima di tutto la prevalenza di diabetici era superiore alla media, per via dell'anzianità della sua popolazione, e per giunta faceva riferimento ad un centro specialistico con tendenza a prescrivere farmaci “costosi” di ultima generazione con piano terapeutico. Era quindi in iper- per motivazioni più che valide, sia personali che collegate al contesto professionale.