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Il medico di MG organizzato e l'IRAP

Le sentenze della Cassazione di rigetto dei ricorsi IRAP hanno ribadito la tesi secondo cui il personale dipendente accentuerebbe il carattere organizzativo dell’attività professionale, in modo da favorire un incremento delle entrate economiche.

Con le successive considerazioni, in merito a tale tesi, vorrei rimarcare alcune importanti differenze che forse potrebbero restare in ombra, o non ben valutate, da quanti nonconoscono in dettaglio l’assetto normativo, organizzativo e fattuale della professione di Medico di Medicina Generale (da ora MMG) convenzionato con il SSR.

La condizione di MMG convenzionato si differenzia nettamente da quella del libero-professionista “puro”, sia per le caratteristiche del rapporto di lavoro (para-subordinazione regolata da un ACN e da Accordi Integrativi su base regionale e di ASL) sia per le norme convenzionali sull’organizzazione dell’assistenza ambulatoriale e domiciliare rivolta agli utenti del SSN.      

Se per il libero professionista l’apporto del personale dipendente si traduce in un aumento di efficienza nella gestione dello studio, e quindi dei compensi economici ricavati dall’incremento delle prestazioni professionali, non vale lo stesso principio per il medico convenzionato con il SSN; ciò per motivi inerenti alla tipologia della sua retribuzione, predeterminata dalle convenzioni nazionali e regionali e quindi non soggetta a variazioni in base al gioco della domanda e dell’offerta come in regime libero-professionale. Il medico Convenzionato inoltre non può incrementare il numero di “clienti” oltre il massimale previsto dalla Convenzione e quindi la presenza del dipendente non si traduce in surplus di prestazioni erogate e quindi di guadagni economici.

Per il combinato disposto dei diversi vincoli normativi il medico dedito alla sola attività di convenzionato non può “scaricare” i maggiori costi del dipendente sui compens irichiesti alla “clientela”, in quanto la tariffa prevista dagli ACN per l’assistenza primaria (la cosiddetta quota capitaria annuale) è fissata dalla contrattazione nazionale e quindi non è soggetta a variazione discrezionale da parte del singolo medico, come invece è la regola in un regime libero-professionale.  In merito al ruolo specifico svolto dal dipendente nell’organizzazione ambulatoriale valgono le seguenti considerazioni:

• La presenza di personale dipendente dello studio di MMG, sia segretariale che infermieristico, non solo non si traduce in un aumento degli introiti economici, in virtù di una più efficiente organizzazione del lavoro ambulatoriale come ipotizzato dall’Agenzia delle Entrate, ma comporta al contrario per il Medico convenzionato, che svolge taleattività in modo esclusivo, un surplus di costi economici correlati al rapportodi dipendenza del personale assunto secondo il contratto nazionale dei dipendenti degli studi professionali;   

• I suddetti oneri infatti sono solo parzialmente coperti dalle indennità previste dall’ACN per l’assistenza primaria, in essere da una ventina di anni, e che sono peraltro commisurati al numero di assistiti in carico, e non all’orario di lavoro del dipendente, fino al massimale di scelta di 1500 e per un orario minimo settimanale stabilito dalla convenzione nazionale;
• Tali incentivi sono previsti dall’ACN ed erogati dalla Regione con l’intento di migliorare la qualità dell’assistenzae l’efficienza dell’organizzazione ambulatoriale, di cui beneficiano glia ssistiti del SSN ed indirettamente il MMG, ma senza alcun vantaggio economico per il medico che assume un collaboratore di studio o un infermiere;  
• Il personale segretariale, ad esempio, consente di razionalizzare il lavoro delegando al dipendente mansioni prettamente burocratiche e ripetitive per lasciare al medico più tempo da dedicare all’attività squisitamente clinica ed assistenziale, spesso su appuntamento. Analogamente il personale infermieristico può svolgere le proprie mansioni in affiancamento al medico, ampliando e completando l’offerta di prestazioni ambulatoriali, per un miglioramento della qualità dell’assistenza e con maggiore soddisfazione degli assistiti;
• Proprio la Regione Lombardia, constatata l’esiguità dell’indennità prevista dall’ACN per il personale distudio, ha sottoscritto da una decina di anni a questa parte AIR che aumentano gli importi delle indennità nazionali in modo da favorire un incremento minimo pre-definito dell’orario di lavoro del personale dipendente, visti anche gli aumenti dei carichi di lavoro dovuti alle patologie croniche, sempre più diffuse e prevalenti rispetto alle condizioni acute.

Alcune brevi considerazioni riguardo alle problematiche strettamente organizzative. E’ ben vero che per la sociologia si può parlare di organizzazione qualora sussistano due presupposti essenziali: la suddivisione di compiti e mansioni tra divers iattori (la divisione del lavoro) e l’integrazione funzionale degli stessi, in rapporto alle finalità dell’organizzazione stessa. In questo senso la presenza del personale di studio, segretariale ed infermieristico, configura effettivamente una minima organizzazione dell’attività del medico di MG, assente in chi lavora da single. Tuttavia, come ho argomentato, tale organizzazione non comporta significativi risvolti economici per il MMG, nel senso di un incremento delle prestazioni e quindi dei compensi professionali correlati all’attività convenzionale, ma solo un miglioramento della "funzionalità" dell'assistenza fornita agli utenti. L'obiettivo è il migioramento dell'appropriatezza organizzativa piuttosto che la massimizzazione dell'utilità.

In buona sostanza dal lato amministrativo e normativo lo stato incentiva economicamente l’organizzazione della MG, indispensabile specie nelle forme associative più complesse come le medicine di gruppo, mentre contemporaneamente sul versante fiscale penalizza proprio coloro che, anche da single, accettano la sfida di un diversificazione organizzativa dell’offerta di prestazioni assistenziali. Una contraddizione che prima o poi andrà ricondotta entro una cornice normativa coerente e razionale, che tenga conto del contesto normativo generake e dei peculiari elementi "strutturali" sopra analizzati.

Dalle precedenti considerazioni emerge che per il MMG non specialista, ovverosia dedicato a tale professione in modo esclusivo o prevalente, l’assunzione del personale dipendente rientra in pieno nella sfera dell’attività Convenzionata con la Regione e per le specifiche finalità del SSR; il dipendente, in buona sostanza, riveste una sorta di ruolo “istituzionale” analogo a quello del suo“datore di lavoro”, e in quanto tale che non comporta alcuna ricaduta economica libero-professionale per il MMG, come invece si potrebbe ipotizzare per uno specialista che svolge la propria peculiare attività in “parallelo” a quella di medico convenzionato.

  P.S. Risorse internet circa i ricorsi IRAP in MG.

http://old.fimmgroma.org/modules/NewsFimmgRoma/allegati/Irap.pdf

http://www.fimmgroma.org/index.php?option=com_content&view=article&id=2438:fisco-l-irap-dei-medici-e-un-contenzioso-inutile&catid=90:news-italia&temid=578

http://www.fimmg.org/index.php?action=pages&m=view&p=1502

http://www.fimmgroma.org/news/news/italia/4940-irap-non-paga-l-irap-il-medico-che-si-avvale-di-un-unico-dipendente-part-time

http://www.fimmgroma.org/images/stories/documenti/sol9ottobre.pdf

http://www.commercialistatelematico.com/approfondimenti/2013/01/ctr-rm-432312-irap.pdf