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Considerazioni e riflessioni sulla medicina del territorio

 

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Il disagio della MG: anatomia e diagnosi. E la terapia?

Post n°54 pubblicato il 17 Agosto 2014 da bellegi0
 

Il disagio dei medici di MG rispetto a 15 anni fa si è certamente acuito, ha assunto nuovi connotati e manifestazioni, correlate ad un coacervo di concause e fattori determinanti. Vale quindi la pena di rivalutare la situazione alla luce della trasformazione silenziosa dovuta ai cambiamenti intercorsi negli ultimi anni, rispetto ad un'analisi formulata nell'ormai lontano 1998, certamente datata sebbene lo sfondo epistemologico resti valido ed attuale (http://dottorbelleri.files.wordpress.com/2014/08/simg-7_1998-il-disagio-del-mmg0003.pdf ).

Prima di tutto è cambiato il luogo in cui si esprime il malessere della categoria. Fino alla fine del secolo scorso il disagio emergeva qua e la nelle rubriche delle lettere inviate dai lettori alle riviste di area medica, che segnalavano situazioni critiche e problemi di valenza collettiva, spesso dai risvolti sindacali. Dall'inizio del nuovo secolo il malessere si è espresso più che altro per via telematica e con modalità più personalizzate ed informali: dapprima sono state le neonate Mailing List (ML) locali e nazionali della categoria ad ospitare sfoghi e lamentele, tanto da essere soprannominate "muri del pianto”. Successivamente con lo sviluppo dei Social Network il muro del pianto si è trasferito su FaceBook (FB), dove sono proliferati i gruppi di ispirazione professionale frequentati in prevalenza da giovani colleghi in formazione o da poco entrati in convenzione.

Lo strumento telematico ha facilitato l'esposizione di casi clinici, incidenti e criticità di varia natura, con maggiore spontaneità ed immediatezza, favorendo scambi di opinioni e dialoghi informali tra colleghi, quasi in tempo reale rispetto alle ML tradizionali, più ingessate e meno interattive. All'evoluzione degli strumenti di esternazione di un clima emotivo di disagio collettivo corrisponde il lento ricambio generazionale, che vede i generalisti del baby boom (classi d'età dal 1946 al 1964) avviarsi gradualmente  verso il pensionamento per essere sostituiti dai nuovi generalisti della generazione crescita nelle scuole di formazione ed ora in fase di progressivo accesso alla medicina convenzionata. Ecco quindi una schematica analisi psico-sociale ed organizzativa, in una sorta di passaggio di consegne del malessere della categoria, come emerge dalla variegata casistica dei Social:

  •  la medicina è sempre più tecnologica ed iper-specialistica e quindi spiazza automaticamente le cure primarie, sia per le obiettive difficoltà a tenere il passo delle innovazioni sia perché  il MMG è per sua natura un medico a basso tasso tecnologico, "scalzo", abituato a coltivare la relazione e più vicino al mondo della vita della gente che non alla tecnologia biomedica; la MG per sua natura occupa una posizione di confine, un po' indefinita e ambigua, tra salute e malattia, fisiologia e patologia, sistema sociale ed organizzazione sanitaria;
  • l'iperspecializzazione tecnologica ha risvolti cognitivi diretti per ilMMG; è già arduo per lo specialista di branca mantenersi alpasso di tutta la letteratura e l'evoluzione delle conoscenze cliniche, figuriamoci per il generalista solitario ed aggiornato in modo episodico e non di rado in modo inappropriato; a colmare il divario tra conoscenze e pratiche sono arrivate prima le linee guida e poi i più pragmatici percorsi dignostico-terapeutici, che sono proliferati e sedimentati nel tempo fino a costituire una mole non indifferente per la razionalità limitata e le risorse cognitive di ogni decisore, con il concreto rischio che dietro l'angolo di ogni scelta si annidi lo spettro dell'errore o il dubbio dell'omissione
  • si è ipertrofizzato, per via del riassetto istituzionale del sistema, il ruolo dei servizi di urgenza-emergenza in un modo che 15-20 anni fa era inimmaginabile, per cui ogni situazione acuta o potenzialmente tale non può che finire presto o tardi in PS, laddove l'offerta di tecnologia ospedaliera è pronta, varia e facilmente accessibile; inoltre non esiste praticamente la possibilità di accedere al ricovero con la sola richiesta del MMG, se non dopo aver superato il severo filtro del PS. con uno spostamento dell’asse decisionale a sfavore della MG;
  • per il combinato disposto dei punti precedenti è più frequnete il ricorso alla consulenza specialistica da parte dela MMG e, specularmente, il by-pass delle cure primarie - nel senso del contatto diretto con lo specialista e/o dell'accesso autonomo al P.S. - anche se la crisi economica ha contenuto la propensione della gente a rivolgersi direttamente allo specialista privato; questo fenomeno viene vissuto dal MMG come un'implicita squalifica del proprio ruolo professionale e segna il definitivo declino della funzione di gate-keeper del sistema attribuito in passato alle cure primarie;
  • sul versante delle terapie mediche la MG soffre di una doppia concorrenza. Da un lato l'introduzione di farmaci frutto di ricerche biotecnologiche e rivolti a nicchie patologiche (i cosiddetti immunomodulatori biologici) sposta in sede nosocomiale la prescrizione e la gestione delle terapie croniche a maggiore impatto clinico ed economico, emarginando di fatto le cure primarie. Dall'altro la multiforme fenomenologia di disturbi o veri stati patologici orfani spesso di una diagnosi e di cure "ufficiali", di dimostrata efficacia, viene soddisfatta dalla variegata offerta delle medicine non-convenzionali sul territorio, in implicita concorrenza con la MG;
  • a complicare il quadro si aggiunge la tendenza all'individualismo della categoria (divide et imperat), una spietata concorrenza tra professionisti delle cure primarie in certi contesti sociali, alimentata dal ricatto della scelta-revoca, e il ritardo nella diffusione di forme associative ben strutturate che potrebbero controbilanciare le pretese di certi assistiti e la loro defezione in caso di insoddisfazione (tendenze aggravate dalla crisi economica);
  • la diffusione dell'informazione via web ha attenuato la tradizionale asimmetria informativa tra medico e paziente, pilastro di una medicina paternalistica; assisti sempre più informati diventano pazienti "istruiti" e spesso "esigenti", che trovano nel MMG un interlocutore a cui imporre il proprio punto di vista, magari spalleggiati da autorevoli specialisti di riferimento; in certi casi l'accesso alla rete sortisce un'inedita asimmetria relazionale a favore dell'assistito, specie quello affetto da malattia rara che, per esperienza diretta ed adesione a reti di auto-aiuto sui social, finisce per essere più informato, esperto e “competente” del medico curante;
  • il successo della tecnomedicina iperspecialistica ospedaliera sulle patologie acute si traduce uno speculare incremento delle forme croniche, la cui domanda di presa in carico, gestione sul lungo periodo ed assistenza continuativa ed integrata non può essere soddisfatta dall’ospedale, ma viene solo parzialmente intercettata dalla medicina di primo livello, poco organizzata, poco propensa ad aderire a forme associative ben organizzate ed orientata più verso l’offerta di cure episodiche;
  • la svolta manageriale, impressa all’organizzazione sanitaria dalle ultime riforme, ha avuto effetti divergenti ma paradossalmente sinergici sulla medicina del territorio: da un lato ha ridotto l’autonomia professionale e la discrezionalità decisionale dei medici (ipertrofia burocratica, imposizione di linee guida, protocolli, budget, vincoli prescrittivi etc..) mentre dall’altro ha promosso il cosiddetto consumerismo, che ha trasformato il paziente in “consumatore” di servizi e prestazioni sanitarie da richiedere a proprio piacimento alla medicina di I° livello;
  • per giunta il processo di digitalizzazione e dematerializzazione che investe il mondo sanitario contribuisce a creare situazioni di disagio e frustrazione per il frequente malfunzionamento dei programmi e dei collagamenti telematici, che intralciano la continuità dell'attività assistenziale e distolgono spesso il medico dai compiti clinci;
  • nonostante l'ormai quasi ventennale esperienza di formazione specifica post laurea l'immagine sociale del MMG rimane ancorata allo stereotipo del "medico generico della mutua", a fronte di una pervasività e spiazzante dell'evoluzione in senso tecno-specialistico del sistema che, di per se', rappresenta un fattore di squalifica della medicina generale, a cui si aggiunge la variegata gamma di "incidenti" con altri attori del sistema, alimentata dall’immagine pubblica di un medico “di base” poco qualificato, marginale e in buona sostanza inaffidabile.

A fronte di questo panorama complesso, nel senso dell'interazione di diverse concause a vari livelli, e per contrastare la deriva squalificante verso le cure primarie si rafforza la richiesta pubblica di attribuzione dello status di specialista al MMG, nel tentativo di recuperare un'identità professionale "forte" e socialmente visibile per controbilanciare almeno parzialmente alcune delle tendenze sopra delineate, che non vanno certo nella direzione di una promozione della medicina del territorio. A parte il fatto che appare di per se paradossale, a mo’ di ossimoro, la figura di "specialista in generalita'" (attribuita ad un professionista che si occupa in modo trasversale e non specialisticco di problemi afferenti alla dimensione personale e bio-psico-sociale) il disagio espresso dai nuovi MMG segnala lo scarto tra le attese coltivate durante la formazione e la concreta realtà del lavoro sul campo.

Il fatto è che l'identità professionale non deriva solo  da quella che ci si costruisce da se o come esito della socializzazione istituzionale, ma è anche quella che gli interlocutori attribuiscono al professionista, dai colleghi ospedalieri agli assistiti, spesso in sinergia e non sempre sotto il segno dell’apprezzamento. Si tratta quindi di intervenire per modificare un immaginario collettivo e stereotipi sociali dalle profonde radici storiche, perciò radicati e duri a morire, e contemporaneamente fronteggiare una tumultuosa evoluzione epidemiologica, scientifica e tecnologica, che non va certo in una direzione sinergica con la cultura della medicina generale. In altre parole, ricorrendo ad una metafora della filosofia della scienza, si tratta del compito (paradossale?) di riparare e ristrutturare radicalmente la nave, non all’attracco in in un porto tranquillo, ma durante la navigazione in acque agitate, se non in piena tempesta, e preservando nel contempo la un'identità originaria, come nel mito di Teseo.

Bibliografia a richiesta.

 

 
 
 
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INFO


Un blog di: bellegi0
Data di creazione: 08/09/2012
 

MI PRESENTO....

Sono un medico di Medcina Generale che esercita la professione dal 1981 in un paese alle porte di Brescia in medicina di gruppo. Da anni svolgo anche l'attività di animatore di formazione nei ranghi della SIMG (Societa' Italiana di Medicina Generale), di ricercatore in Medicina Generale (audit, governo clinico, formazione sul campo, ricerche epidemiologiche ed osservazionali) tutor del tirocinio valutativo per l'esame di stato e docente alla scuola di formazione in Medicina Generale di Brescia.

Ho collaborato con le principali riviste Italiane della MG, come Occhio Clinico, Medicinae Doctor e rivista SIMG. Dall'inizio del secolo modero e partecipo alle discussioni pubbliche su Mailing Lista locali (rete UNIRE di Brescia), nazionali e sui gruppi professionali di FaceBook. I miei interessi spaziano dalla metodologia clinica alla psicologia cognitiva, alle medical humanities in generale, con paticolare riferimento alla diagnosi e all'errore in MG.

Sito Web personale: www.giuseppebelleri.it

 

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