Definizione L'emoglobinuria parossistica notturna (PNH) è un disturbo ematico cronico clonale unico nel suo genere e non maligno. La PNH è classificata convenzionalmente e correttamente fra le anemie emolitiche, e la predominanza di emoglobinuria indica che l'emolisi è grandemente intravascolare. Comunque, l'anemia è spesso associata anche con un calo dei neutrofili o delle piastrine o di entrambi, suggerendo una patologia più ampia del sistema ematopoietico; infatti, una componente di insufficienza midollare (BMF) è presente sempre (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).PNH è un termine descrittivo per la manifestazione clinica della rottura del globulo rosso con liberazione di emoglobina nell'urina, che si manifesta perlopiù con emissione di urina di colore scuro al mattino. Il termine "notturno" si riferisce alla credenza che l'emolisi sia scatenata dall'acidosi durante il sonno che attiva il complemento ad emolizzare una membrana eritrocitaria non protetta ed anomala. Questa osservazione è stata poi, comunque, confutata. Si è dimostrato che l'emolisi si verifica per tutto il giorno e non è in realtà parossistica, ma l'urina che si concentra durante la notte produce il drammatico cambio di colore. A questa malattia ci si è riferiti come al grande imitatore a causa della varietà di sintomi osservata all'esordio e durante il corso della malattia. La sindrome clinica si può presentare con 3 tipi di sintomi tra cui (1) un'anemia emolitica intracorpuscolare acquisita dovuta alla anormale suscettibilità della membrana eritrocitaria all'attività emolitica del complemento; (2) trombosi nei grandi vasi, come le vene epatiche, addominali, cerebrali e subdermiche; e (3) una ematopoiesi deficitaria che può essere lieve o grave, come la pancitopenia in corso di anemia aplastica. La triade di anemia emolitica, pancitopenia e trombosi fa della PNH una sindrome clinica veramente unica (Besa EC and Woermann U. 2002. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. eMedicine).La PNH si incontra in tutte le popolazioni del mondo, e può colpire persone di tutte le età e di ogni ceto socioeconomico; non è mai stata riportata, comunque, come una malattia congenita, e non c'è nessuna segnalazione di raggruppamento familiare. Perciò, la PNH è una malattia acquisita. Si sa poco sull'incidenza della PNH nella popolazione; comunque, si valuta che sia da cinque a dieci volte inferiore rispetto a quella dell'anemia aplastica (AA); perciò, la PNH è una malattia rara, con una frequenza nella popolazione compresa tra 1/1,000,000 e 1/100,000. Non c'è significativa preferenza di sesso. È stato suggerito che, come l'AA, la PNH può essere un po' meno rara nel Sud-Est Asiatico e nell'Estremo Oriente (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).La PNH può manifestarsi a qualsiasi età, colpendo dai bambini di 2 anni agli adulti di 83 anni, ma si riscontra frequentemente fra i giovani adulti. Nell'infanzia e per tutta l'adolescenza, i pazienti si presentano con le caratteristiche primarie dell'anemia aplastica più che la popolazione adulta normale. Le altre complicazioni, come infezioni e trombosi, si verificano con frequenza uguale in tutti i gruppi di età (Besa E.C., Woermann U., 2002. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. eMedicine).
Segni e sintomiSintomi: La PNH si presenta con una delle seguenti 3 sindromi o gruppi di sintomi. 1) Anemia emolitica, di solito nella forma di emolisi intravascolare. La presentazione più comune è la presenza di anemia associata con urine scure color coca-cola, che è una manifestazione dell'emoglobinuria. Quest'ultima può essere confusa con un'ematuria, e potrebbe essere dato un erroneo trattamento per urosepsi. L'emosiderina è quasi sempre presente nel sedimento urinario e si può accumulare nei reni, cosa che si può vedere alla MRI o alla CT. Un'elevata conta reticolocitaria e un aumento della lattico deidrogensi sierica (LDH) con un'aptoglobina sierica bassa in assenza di epatosplenomegalia sono i marchi di garanzia di un'emolisi intravascolare. Il midollo spinale di solito è marcatamente eritroide, con ridotti o assenti depositi di ferro, a seconda diella durata delle paerdite urinarie di ferro del paziente. 2) Trombosi che riguarda il sistema venoso: di solito si verifica in vene insolite, vale a dire le epatiche, le addominali, le cerebrali e le subdermiche. La trombosi delle vene epatiche dà luogo alla sindrome di Budd-Chiari che si manifesta come un evento improvviso e catastrofico caratterizzato da ittero, dolore addominale, fegato che aumenta rapidamente di dimensioni, e accumulo di liquido ascitico. Questa sindrome può essere grave e può condurre a collasso vascolare e morte, o può essere lenta e condurre insidiosamente all'insufficienza epatica. La trombosi delle vene addominali si presenta con dolore addominale ai quadranti superiori (ma può manifestarsi ovunque nell'addome) e dura da 1 a 6 giorni. Nei casi gravi può condurre all'infarto intestinale. La trombosi di una vena cerebrale può manifrestarsi con una cefalea che varia da lievissima a grave, a seconda di quali vene siano coinvolte. Di solito è colpita La vena sagittale, ciò che può far insorgere papilledema e pseudotumor cerebri. La trombosi delle vene del derma si manifesta come noduli cutanei dolorosi, rilevati e rossi che colpiscono ampie aree, come l'intero dorso, che si risolvono in alcune settimane, di solito senza necrosi. In casi che danno luogo a necrosi, può essere necessario un innesto cutaneo. 3) Ematopoiesi insufficiente, che si manifesta di solito con anemia nonostante la presenza di un midollo eritroide con reticolocitosi subottimale. In alcuni casi, si possono verificare neutropenia e trombocitopenia in un midollo osseo ipoplastico simile a quello dell'anemia aplastica (episodi aplastici).Altri sintomi includono spasmi esofagei che si manifestano al mattino e, come l'urina, si riducono nel corso della giornata. Nei maschi, concomitante con l'emoglobinuria può esserci un'impotenza, la cui causa è ignota.Segni: Più comunemente, il pallore suggerisce un'anemia, la febbre suggerisce delle infezioni, ed ecchimosi cutanee suggeriscono sanguinamento mucoso nella trombocitopenia simile a quella dell'anemia aplastica. Epatomegalia ed ascite sono comuni nella sindrome di Budd-Chiari, splenomegalia se c'è trombosi della vena splenica, borborigmi intestinali assenti nella necrosi intestinale, papilledema nella trombosi delle vene cerebrali, noduli cutanei rossi e dolorosi nella trombosi delle vene del derma (Besa E.C., Woermann U., 2002. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. eMedicine).
Storia naturale La storia naturale della PNH è quella di un disturbo cronico che può affliggere il paziente continuativamente per decadi. Senza trattamento, la sopravvivenza mediana è valutata all'incirca in 10 anni; nel passato, le cause più comuni di morte sono state trombosi o emorragia associate con grave trombocitopenia. Un paziente con PNH qualche volta può divenire meno emolitico e più pancitopenico: questa situazione viene indicata come PNH spenta; in pratica, il paziente si è convertito da PNH ad AA. D'altra parte è stato documentato anche il pieno recupero spontaneo dalla PNH. Se la trombosi debba essere considerata una complicanza o parte della malattia è una questione semantica; si valuta che la sua frequenza cumulativa nella PNH possa essere approssimativamente 30%. Come l'AA, la PNH può presentarsi per la prima volta durante la gravidanza o nel puerperio. Ogni gravidanza in una paziente con PNH deve essere considerata ad alto rischio, specialmente riguardo a complicanze trombotiche. Comunque, è possibile portare a termine con successo gravidanza e parto. Raramente (rischio < 2%), la PNH può esitare in leucemia acuta, che è sempre una leucemia mieloblastica acuta (AML) (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).
Eziologia Mosaicismo della cellula somatica: Una caratteristica straordinaria dei pazienti con PNH, quando confrontati con quelli che hanno anemia emolitica dovuta ad una delle altre cause intracorpuscolari, è che non tutti i loro globuli rossi partecipano al processo emolitico; infatti, alcuni loro eritrociti sono qualitativamente normali. La PNH è un disturbo clonale dovuto ad una mutazione somatica.Anormalità biochimiche: Nei pazienti con PNH la popolazione anomala di cellule ematiche delle diverse linee manca di una moltitudine sconcertante di proteine di membrana. Nella maggior parte dei casi non c'è alcuna ovvia similitudine nella funzione di queste proteine. Invece, esse hanno un elemento strutturale comune: vale a dire, una porzione di molecola fosfolipidica, specificamente, un glicosil-fosfatidil-inositolo (GPI), che include un'etanolamina che può formare un legame peptidico con l'aminoacido C-terminale di certe proteine. Poiché questo lipide è conficcato nel doppio strato lipidico della membrana e serve a trattenere la proteina legata alla membrana, viene chiamato àncora di GPI. Poiché la mancanza di proteine GPI-collegate si ritrova in tutte le linee cellulari ematiche, si deve dedurre che la mutazione somatica sottostante è in una cellula staminale ematopoietica totipotente (HSC).Genetica molecolare: La prova formale che l'anomalia della PNH è dovuta ad un difetto genetico fu ottenuta da esperimenti genetici su cellule somatiche. Il gene PIG-A (acronimo di phosphatidyl inositol glycan complementation group A) è stato isolato mediante clonazione di espressione. Il PIG-A mappa sul braccio corto del cromosoma X nel locus Xp22.1 e le mutazioni acquisite del gene PIG-A sono responsabili della PNH (a tutt'oggi è stato identificato un totale di 174 mutazioni somatiche). Presumibilmente nei pazienti con PNH esistono due gruppi di cellule ematiche con una deficienza completa (PNH III) o parziale (PNH II) di proteine GPI-ancorate. Non è raro che i due tipi coesistano nello stesso paziente, il che indica che due cloni diversi sono presenti. Il prodotto proteico previsto di PIG-A consiste di 484 aminoacidi. Una regione idrofobica vicina al terminale carbossilico può essere un dominio transmembrana. La regione carbossi-terminale idrofilica corrisponde al dominio luminale di PIG-A. PIG-A con tre altre proteine costituisce un complesso che media la prima fase della reazione di biosintesi dell'àncora di GPI. C'è una sola eccezione nota al fatto che la base molecolare della PNH sia una mutazione di PIG-A: il deficit monozigote isolato di CD59 è sufficiente per produrre il fenotipo cellulare della PNH.Emolisi: Non c'è nessun anticorpo specifico coinvolto nella PNH, perché l'emolisi è dovuta ad un'anormalità intrinseca del globulo rosso. Di conseguenza, gli eritrociti PNH emolizzano ogniqualvolta sono in presenza di complemento attivato (C), sia esso attivato da un anticorpo o attraverso la via alterna; per esempio, questo è ottenuto in vitro abbassando il pH, come nella prova del siero acidificato. Si sa che almeno due proteine di membrana GPI-collegate, CD59 e CD55, proteggono le cellule - inclusi i globuli rossi normali - dal danno conseguente all'attacco alla membrana del complesso di C (C5-C9). Queste proteine sono gravemente deficienti o completamente assenti nella membrana degli eritrociti PNH. C'è evidenza genetica che la più critica di queste è CD59. Anche se la parola parossistica è giustamente inclusa nel nome completo della PNH, è importante capire che l'emolisi è uniformemente presente: è solamente la sua intensità che varia di durata. La deficienza di CD59 offre una spiegazione soddisfacente per l'emolisi cronica nella PNH: spiega anche perché l'emolisi è soprattutto intravascolare, e perché può essere esacerbata drammaticamente nel corso di un'infezione virale o batterica, quando le reazioni antigene-anticorpo associate con l'infezione causano accessi di attivazione del C.Trombosi: La trombosi è una delle complicanze della PNH immediatamente più minacciose per la vita, ed ancora una delle meno comprese per quanto riguarda la patogenesi. In linea di principio, si possono immaginare tre generi di meccanismo: una fibrinolisi alterata; un'ipercoagulabilità; un'iperattività piastrinica. Anche se tutti e tre questi fattori possono avere un ruolo nel produrre un stato di trombofilia nella PNH, sembra probabile che la causa primaria stia nelle piastrine PNH, che sono anormali proprio perché appartengono al clone PNH (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).Ancora: una mancanza di CD59 sulle membrane delle piastrine induce secondariamente l'aggregazione piastrinica ed è estremamente trombogenica, particolarmente nel sistema venoso (Besa E.C., Woermann U., 2002. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. eMedicine).Insufficienza midollare: Descrive la conseguenza funzionale dell'anemia aplastica (AA); inoltre c'è una stretta associazione tra PNH ed AA. Pazienti con PNH ed un midollo ipoplastico sono da molto etichettati come affetti dalla 'sindrome PNH-anemia aplastica'. Qualche volta pazienti con PNH divengono progressivamente pancitopenici e, alla fine, presentano un quadro clinico molto simile all'AA. Un elemento di insufficienza midollare (BMF) probabilmente è presente in tutti i casi di PNH, e questo può riflettere una base patogenetica condivisa. Anche se la PNH ha elementi di BMF, è evidentemente diversa dall'AA a causa delle sue altre caratteristiche cliniche prominenti (emolisi e trombosi). Un possibile modo di guardare alla fisiopatologia della PNH è che è il perfetto risultato dellla coesistenza della BMF con un ampio clone mutante per PIG-A. L'ipotesi più probabile capace di spiegare la coesistenza di questi due componenti è che la BMF favorisce lo sviluppo o l'espansione del clone PNH; essa è stata di recente supportata attraverso evidenze sperimentali su topi 'knock-out', così come attraverso osservazioni sull'uomo.Sommario: È possibile formulare, come segue, un modello coerente per la patogenesi della PNH, che spiega almeno la maggior parte delle sue caratteristiche cliniche ed ematologiche.1) La PNH coesiste sempre con una BMF. 2) La BMF è clinicamente ovvia nei pazienti che inizialmente si presentano con AA e poi sviluppano PNH. In pazienti che inizialmente si presentano con PNH, una BMF non può essere ovvia perché all'epoca della diagnosi il clone PNH si è espanso al punto da fornire una proporzione sostanziale dell'ematopoiesi del paziente. 3) Il clone PNH ha una vita lunga, ma probabilmente limitata. Se nel momento in cui il clone PNH si esaurisce la BMF non si è risolta, il paziente evolve clinicamente da PNH ad AA. Se, invece, nel momento in cui il clone PNH si esaurisce la BMF si è risolta, il paziente è 'guarito' dalla PNH. 4) Un clone PNH emerge attraverso una mutazione di PIG-A in una HSC. Poiché c'è solamente un cromosoma X attivo in ogni HSC, la cellula staminale mutata e la sua progenie acquisiscono il fenotipo PNH, e questo può accadere in ogni persona normale. Le cellule col fenotipo PNH non hanno vantaggio di crescita intrinseco, e perciò i cloni PNH non si espandono normalmente. Finché non c'è BMF, una PNH clinica non si sviluppa. 5) L'esistenza di un clone PNH florido mentre il resto dell'ematopoiesi è depressa suggerisce che il clone PNH può essere risparmiato selettivamente dal danno che colpisce il resto del midollo osseo. 6) Per spiegare il punto precedente, si può specificamente congetturare che il danno alle cellule staminali responsabili della BMF è mediato da una molecola di superficie GPI-collegata; in questo caso, le cellule PNH cui mancano queste molecole sopravvivono. 7) Perciò, l'intimo difetto del clone PNH in un paziente con BMF può dotare il clone stesso di una sopravvivenza relativa o di un vantaggio di crescita. Se il paziente ha tale clone, manifesta una PNH; altrimenti, manifesta una franca AA. A dire che lo sviluppo di PNH è condizionato alla presenza di una BMF di fondo. 8) Un ampio clone PNH porta con sé emolisi intravascolare e trombosi - le manifestazioni "classiche" di PNH (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).
Diagnosi I test utilizzati per porre la diagnosi di PNH dimostrano la presenza di eritrociti insolitamente sensibili all'azione emolitica del complemento. La prova di laboratorio più all'avanguardia è eseguire sul sangue del paziente una citometria a flusso per svelare la presenza di CD59, un'importante glicoproteina con azione di regolazione del complemento. L'assenza di CD59 sui globuli rossi PNH è diagnostica.Se effettuata correttamente, la lisi del siero acidificato e il test di Ham (da Thomas Hale Ham) sono metodi affidabili per diagnosticare una PNH. Il Dr Ham dimostrò che le cellule rosse nella PNH venivano lisate dal complemento quando il siero normale veniva acidificato o attivato da alloanticorpi. Il pH del siero si abbassa a circa 6.2 ed il livello di Mg++ si porta a 0.005 mol/L per raggiungere la massima sensibilità. Le cellule emolizzate sono le cellule sensibili, e quelle che rimangono intatte sono le cellule normali, indicando così 2-3 sottopopolazioni di globuli rossi in circolo. Un risultato falso-positivo al test si ha nell'anemia diseritropoietica congenita, tipo II (multinuclearità eritroblastica ereditaria con positività del test del siero acidificato [HEMPAS]) (Besa E.C., Woermann U., 2002. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. eMedicine) e nel caso in cui i globuli rossi del paziente siano già rivestiti con un anticorpo, perché questo può essere litico in presenza di C. Perciò, un test di Coombs diretto dovrebbe sempre essere eseguito in parallelo ad un test di Ham; quando il primo è positivo, il secondo diviene inattendibile (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).Il test dell'acqua zuccherata o della lisi del saccarosio utilizzano la forza ionica di siero che si riduce aggiungendo una soluzione isoosmotica di saccarosio che poi attiva la via classica e le cellule complemento-sensibili sono lisate. Questo test è da considerarsi obsoleto.Altri test per dimostrare un'emolisi intravascolare includono i seguenti: elevata LDH sierica, elevata conta reticolocitaria, aptoglobina sierica bassa o assente, emoglobinuria e emosiderinuria (la presenza di emolisi può essere intermittente e può sfuggire facilmente, a seconda di quando si eseguono i test).La valutazione dell'ematopoiesi dovrebbe includere un esame emocromocitometrico completo ed un esame midollare. Questo permetterà di distinguere un midollo eritroide ed iperplastico durante la fase emolitica da un midollo ipoplastico tipico della fase aplastica.I leucociti PNH hanno un basso score di fosfatasi alcalina leucocitaria, simile a quello della leucemia mieloide cronica (Besa E.C., Woermann U., 2002. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. eMedicine).Studi per immagini: Le trombosi delle vene maggiori sono valutate meglio con mezzi radiodiagnostici; il più sensibile risulta la venografia per risonanza magnetica, specialmente per l'addome (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).
Terapia Terapia di supporto: Poiché nella PNH vi è un marcato aumento dell'eritropoiesi, diventa indispensabile una supplementazione di acido folico (almeno 3 mg/die) per tutta la durata della malattia. La somministrazione di ferro è indicata ogniqualvolta il paziente sia gravemente anemico e sideropenico. Il ricorso alle trasfusioni di sangue è molto importante. Diversamente che nelle altre anemie emolitiche, nella PNH l'effetto della trasfusione di sangue è duplice: aumenta i livelli di Hb, ma diluisce anche le cellule PNH. Reazioni trasfusionali nei pazienti con PNH sono state attribuite, in passato, al C nel plasma; perciò, si era soliti lavare gli eritrociti. Oggi, è chiaro che il lavaggio è uno spreco; la politica ideale è eliminare per filtrazione i leucociti immediatamente dopo la raccolta del sangue e, inoltre, usare sempre un filtro leucocitario durante l'infusione. In generale, anche in pazienti che hanno ricevuto centinaia di unità di sangue, il sovraccarico di ferro non è un problema, perché altrettanto ferro è perso con le urine. Comunque, l'indice di saturazione della transferrina dovrebbe essere monitorato; se sale, significa o che il paziente sta virando da PNH in AA, o che il paziente sta ricevendo troppe trasfusioni. I livelli di eritropoietina tendono ad essere molto alti nella PNH; perciò, non ci si dovrebbe aspettare che sia di aiuto. Ci sono, comunque, segnalazioni aneddotiche secondo cui, a dosi molto alte, l'eritropoietina può ridurre o abolire la necessità delle trasfusioni.Uno degli aspetti più frustranti nella gestione della PNH è che non esiste ancora un modo efficace di controllare l'emolisi in questa condizione. La base dell'emolisi nella PNH non è autoimmune; non è stato provato che dosi farmacologiche di prednisone riducano l'emolisi C-dipendente in vitro, e non è stato pubblicato nessuno studio longitudinale che abbia comparato in vivo l'emolisi con e senza prednisone. Una breve terapia con prednisone (da 0.5 a 1.0 mg/kg/die) può essere utile durante un episodio di grave esacerbazione dell'emolisi quando si sospetti che sia stato provocato da un processo infiammatorio acuto. D'altra parte, gli effetti collaterali del prednisone a lungo termine includono soppressione surrenalica, caratteristiche cushingoidi, cambi d'umore e dell'affettività, necrosi asettica della testa del femore, e infezioni fungine ' tutti eventi osservati in pazienti con PNH che assumevano prednisone da mesi o anni. Questo approccio, perciò, è attualmente controindicato (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).Il trattamento degli eventi trombotici è molto difficile, e si sa di pazienti che hanno continuarto a manifestare problemi di coagulazione nonostante adeguata anticoagulazione con eparina o warfarin o l'uso di antifibrinolitici o la terapia antipiastrinica. Nessun regime anticoagulante ha dato prova di essere superiore, anche se il warfarin è l'agente più spesso usato. La terapia con warfarin può mettere a rischio il paziente trombocitopenico e non si è dimostrato particolarmente efficace nel prevenire successive trombosi. Parte del problema è che il meccanismo alla base della trombosi non è chiaro. Esami della fibrinolisi, del fattore V Leiden e della funzione piastrinica non son riusciti a fornire delucidazioni sulle cause degli eventi trombotici. Si potrebbe pensare che, siccome il fenotipo emoglobinuria parossistica notturna colpisce solamente cellule ematopoietiche, gli eventi trombotici siano mediati dalle piastrine. Comunque, la maggior parte delle alterazione delle piastrine colpiscono preferenzialmente il versante arterioso della circolazione, non quello venoso come nella PNH. Pazienti con eventi trombotici susseguenti e rischiosi per la vita dovrebbero essere presi in considerazione per un trapianto di midollo osseo, specie se hanno un fratello donatore compatibile. Dopo un trapianto eseguito con successo, è stata riportata la cessazione completa della sintomatologia (Furie B., Cassileth P.A., Atkins M.B., Mayer R.J., 2003. Clinical Hematology and Oncology: Presentation, Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone, pp. 448-50).Pazienti maschi con PNH che esperimentano una disfunzione erettile possono trarre profitto dalla cauta somministrazione di sildenafil.Trapianto di midollo osseo: Al momento, il BMT è l'unico approccio per curare in modo radicale la PNH. Questa procedura agisce in modi diversi: (a) eliminazione del(i) clone(i) anormale(i), (b) fornitura di HSCs normali, e (c) eliminazione delle cellule autoreattive del sistema immunitario. Diversamente che nella leucemia, (a) non è il più importante dei tre; nella PNH, (c) probabilmente è il più importante, e (b) è la necessaria 'riserva'. La decisione di effettuare un BMT nella PNH è difficile, come in tutti i casi in cui non ci sia alcuna percezione di un immediato pericolo di vita. In pratica, è appropriato proporre un BMT, come l'unica opzione che può portare ad una immediata cura definitiva, ad ogni giovane paziente con PNH che ha un fratello donatore HLA-identico.Terapia immunosoppressiva intensiva: Il protocollo per la terapia immunosuppressiva intensiva usato per l'AA, a base di ATG e metilprednisolone ad alto dosaggio seguito da ciclosporina A, è una valida opzione terapeutica, specialmente per pazienti con PNH che non hanno un donatore adatto. L'indicazione più pressante per questo trattamento è la pancitopenia, specialmente se grave. Non ci si può aspettare che questo tipo di trattamento sradichi il clone PNH, perché punta invece ad alleviare l'inibizione immuno-mediata della normale ematopoiesi; comunque, nel farlo, limita (se non elimina) l'ambiente midollare anomalo sul quale prospera il clone PNH (Handin R.I., Lux S.E., Stossel T.P., 2003. Blood. Principles and Practice of Hematology. 2nd Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, pp. 319-34).
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