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CHI COLPISCE

L’anoressia nervosa fu descritta la prima volta dal medico inglese Richard Morton nel 1694 e fino a trent’anni fa è stata considera una malattia rara. Oggi invece sembra colpire lo 0,28% delle adolescenti e delle giovani donne adulte dei paesi occidentali. In Italia i dati a nostra disposizione evidenziano che ha una distribuzione uniforme: Italia del nord 0,36 %, Italia centrale 0,36-0,4%, Italia del sud 0,2%. Nei paesi anglosassoni pare che abbia avuto un aumento dal 1930 al 1970, ma nessun incremento dopo tale periodo; in Italia, purtroppo, non abbiamo dati a disposizione per valutare questo fenomeno.
Il 90-95% delle persone colpite appartiene al sesso femminile e i maschi costituiscono tuttora una minoranza. L’età d’esordio del disturbo è compresa tra i 12 e i 25 anni, con un doppio picco di maggiore frequenza a 14 e 18 anni; negli ultimi tempi sono stati diagnosticati casi a incidenza più tardiva, dopo i 20-30 anni.
È una patologia che colpisce soprattutto la popolazione occidentale, mentre è rara nei paesi in via di sviluppo, dove non esiste una forte pressione sociale verso la magrezza. Mentre negli anni sessanta l’anoressia nervosa colpiva prevalentemente le classi agiate, attualmente è distribuita in modo omogeneo nelle varie classi sociali. In alcune categorie occupazionali l’anoressia nervosa sembra essere molto frequente; i casi tipici sono le professioni che rientrano nel mondo della moda e della danza.
Per quanto riguarda la scolarità, non sembrano esserci differenze tra persone di pari età e classe sociale. È stata inoltre smentita la convinzione diffusa che i soggetti affetti da anoressia nervosa abbiano un quoziente d’intelligenza superiore alla media: i risultati brillanti, talora osservati in alcuni di loro, sono infatti il risultato dell’impegno posto nello studio più che di particolari doti mnemoniche o intellettive.

CHE COS'È

L’anoressia nervosa letteralmente significa “mancanza nervosa di appetito”. Si tratta di una definizione sbagliata perché, sebbene le persone affette da questo disturbo si rifiutino di mangiare, hanno sempre un’intensa fame e appetito. Il rifiuto del cibo dipende, infatti, dalla loro ricerca della magrezza e dalla necessità estrema di controllare l’alimentazione. I comportamenti delle persone affette da anoressia nervosa per mantenere un peso al di sotto di quello naturale includono il seguire una dieta ferrea, il fare esercizio fisico in modo eccessivo e, in alcuni casi, l’indursi il vomito ogni volta che ritengono di aver mangiato in eccesso.

Le cause
Le cause dell’anoressia nervosa non sono ancora del tutto note e gli studiosi dell’argomento non sono sempre d’accordo. Sembra però che molti fattori possano contribuire alla loro insorgenza.
Il modello supportato da AIDAP si basa su una concezione ampia dell’anoressia nervosa in quanto la valuta come condizione multidimensionale che ha la sua origine dall'interazione di tre vaste classi di fattori predisponenti: culturali, individuali e familiari.

I fattori predisponenti
Tra i fattori predisponenti non è ancora stato chiarito il ruolo di alcune condizioni antecedenti presenti fin dalla nascita o dall’infanzia, come ad esempio la vulnerabilità genetica, l’ambiente familiare e le esperienze traumatiche. Più chiaro, anche se sono necessarie ulteriori ricerche, è il ruolo di alcune condizioni antecedenti più prossime all’esordio del disturbo. In molti casi, infatti, alcune caratteristiche individuali, quali il perfezionismo, la bassa autostima, la regolazione delle emozioni, l'ascetismo e le paure legate alla maturità psicobiologica precedono la comparsa dell’anoressia nervosa. Un consenso diffuso esiste anche sull’importanza dei fattori socioculturali nel favorire lo sviluppo di questo disturbo, ed in particolare sul ruolo pernicioso esercitato dalla nostra cultura che associa la magrezza alla bellezza e al valore personale.

I fattori scatenanti
L’esordio del disturbo, che è caratterizzato dalla comparsa di un’eccessiva preoccupazione per il peso, le forme corporee e da un’estrema necessità di controllare l’alimentazione, spesso è innescato da alcuni fattori precipitanti come, ad esempio, separazioni e perdite, modificazioni dell’equilibrio familiare, nuove richieste dall’ambiente in cui si vive (scuola, vita affettiva, ecc.), malattie fisiche ed inizio della pubertà.
La diretta conseguenza dell’estrema preoccupazione per il peso, le forme corporee e l’alimentazione è il cercare di dimagrire seguendo una dieta. Tuttavia, le persone affette da anoressia nervosa non adottano un regime dietetico ordinario, ma seguono una “dieta ferrea”, che, oltre ad essere fortemente ipocalorica, è particolarmente rigida.

I fattori di mantenimento
Una volta iniziata la dieta ferrea, alcuni fattori perpetuanti tendono a favorire il mantenimento e la cronicizzazione del disturbo; tra questi sono particolarmente importanti i vantaggi che l’individuo ottiene in conseguenza della perdita di peso e del controllo alimentare. Questi includono rinforzi positivi (ad esempio la sensazioni di successo, valore, orgoglio e superiorità, l’incremento del senso di autocontrollo e l’attenzione e/o interesse degli altri) e negativi (ad esempio l’evitamento del peso naturale e della maturità psicobiologica). I fattori perpetuanti fanno sì che il disturbo, una volta iniziato, si automantenga e tenda a cronicizzarsi, dando luogo a tutta una serie di sintomi secondari alla denutrizione che a loro volta perpetuano la malattia, determinando un progressivo peggioramento della qualità della vita ed una profonda modificazione della personalità del soggetto che ne viene colpito.

Una persona è affetta da anoressia nervosa se manifesta tutte e quattro le caratteristiche che seguono:

1. Severa perdita di peso Tutte le persone affette da anoressia nervosa, per definizione, devono essere sottopeso (cioè pesare meno dell’85% del peso standard o essere incapaci di raggiungere il peso previsto durante il periodo di crescita).
2. Paura d’ingrassare. La seconda peculiarità dell’anoressia nervosa è l’intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
3. Preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo. Le persone affette da anoressia nervosa sono insoddisfatte del proprio peso e aspetto fisico, in particolare considerano troppo grosse alcune parti del proprio corpo (mammelle, pancia, sedere, gambe). Inoltre basano la propria autostima principalmente su quello che dice la bilancia; un aumento ponderale determina sensazioni di frustrazione e autosvalutazione; un calo di peso, al contrario, aumenta il senso di autocontrollo, di fiducia personale e di autostima. Nelle persone affette da anoressia nervosa più giovani è spesso presente un rifiuto ad ammettere la gravità della propria condizione di sottopeso.
4. Amenorrea (mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi). Nella maggior parte dei casi si tratta di amenorrea secondaria (perdita di mestruazioni dopo un periodo più o meno lungo di cicli regolari); in una minoranza, quando l’anoressia nervosa è insorta prima dello sviluppo puberale, di amenorrea primaria. Si diagnostica l’anoressia nervosa anche se le mestruazioni sono regolari ma indotte dall’uso di estroprogestinici, e se sono presenti le tre caratteristiche sopra descritte. Negli uomini è presente una perdita dell’interesse sessuale e impotenza.
   
   Attualmente si riconoscono due sottotipi di anoressia nervosa:

• Anoressia nervosa con restrizioni.
• Anoressia nervosa con abbuffate/condotte di eliminazione.

Numerosi studi hanno documentato che esistono importanti differenze psicologiche e comportamentali tra le persone anoressiche che limitano continuamente la propria alimentazione senza mai perdere il controllo, e quelle che periodicamente ricorrono ad abbuffate o a comportamenti di eliminazione). Le anoressiche con abbuffate/condotte di eliminazione spesso sono malate da molto tempo; pesano di più all’inizio della malattia, hanno frequenti storie personali e familiari di obesità e sono più impulsive, non soltanto nell’alimentazione, ma anche in altri ambiti: abuso di alcol o di sostanze stupefacenti, cleptomania, comportamenti autolesionisti e tentativi di suicidio. Le anoressiche con restrizioni hanno invece una personalità ossessiva e sono più isolate socialmente.
 

QUAL E' LA TERAPIA PIU' EFFICACE

Terapia cognitivo comportamentale (CBT)
La CBT è fortemente raccomandata per la cura dell'anoressia nervosa, basandosi sui dati ricavati dall’esperienza clinica. Studi sui casi e ricerche preliminari forniscono qualche spunto per essere ottimisti. I dati correnti tuttavia sono insufficienti a garantire conclusioni significative riguardo la sua efficacia.
La CBT va modificata quando è applicata all'anoressia nervosa. Essa, infatti, ha una durata più lunga e gli interventi cognitivi sono finalizzati, non solo ad affrontare i pensieri disfunzionali che mantengono la dieta estrema o la riduzione cronica del peso, ma anche le assunzioni fondamentali associate ai conflitti interpersonali, i sentimenti di inefficacia, le lotte per l'autonomia e le paure associate allo sviluppo psicosociale. Sono integrate nel trattamento anche le problematiche interpersonali e componenti della terapia familiare. Chi volesse approfondire questa forma di terapia può leggere il libro di Garner D.M. & Dalle Grave R. “Terapia Cognitivo Comportamentale dei Disturbi dell’Alimentazione”. Positive Press, Verona (1999).

Terapia psicodinamica
Finora, tra la terapia psicodinamica a lungo termine e altre forme di trattamento non ci sono state comparazioni controllate. Il trattamento psicodinamico per la cura dell’anoressia nervosa può essere diviso in due scuole di pensiero. La prima presume che questo disturbo non richieda una fondamentale modificazione dell'intervento psicoanalitico ortodosso, dato che né i sintomi, né il disturbo rappresentano un processo sottostante unico e specifico. La seconda, invece, sostiene che i disturbi dell’alimentazione sono specifici e necessitano di profonde modificazioni della tradizionale terapia dinamica, in particolare nella gestione dei sintomi. Noi raccomandiamo solo le terapie a lungo termine orientate dinamicamente associate alla gestione dei sintomi come alternativa alla CBT a lungo termine, se questa fallisce.

Terapia familiare
L’esperienza clinica suggerisce che la terapia familiare può essere un trattamento adeguato per le pazienti giovani eo che vivono a casa e la sua efficacia è stata dimostrata da studi controllati. Essa tuttavia dovrebbe essere aggiunta alla terapia individuale anche nei soggetti più anziani che vivono fuori casa, soprattutto quando i conflitti familiari sono predominanti. Comunque, se l’anoressia nervosa dura da lungo tempo e il peso corporeo è molto basso, raramente la terapia familiare è efficace, a meno che non sia affiancata da altri interventi terapeutici finalizzati alla gestione dei sintomi.
Una forma alternativa alla terapia familiare che sembra dare risultati promettenti, è l’intervento psicoeducazionale di gruppo per i genitori o la CBT di gruppo per i genitori.

Farmacoterapia
La terapia farmacologica ha un'efficacia molto limitata con le pazienti affette da anoressia nervosa emaciate e non dovrebbe mai essere la sola modalità di trattamento. Occasionalmente le pazienti possono ottenere dei benefici dai farmaci per affrontare stati d’ansia opprimenti, forte depressione o disagio gastrico post-prandiale intollerabile, ma ciò è vero solo per una piccola minoranza di pazienti. Sembra che l’uso di fluoxetina, dopo la normalizzazione del peso, riduca il tasso di ricaduta.

L'ospedalizzazione
L’intervento ospedaliero parziale o totale dell’anoressia nervosa si pone due obiettivi generali che necessitano di protocolli terapeutici differenti: (1) stabilizzare le condizioni mediche-psichiatriche per gestire le complicanze acute del disturbo, in pazienti non necessariamente motivate ad intraprendere una cura finalizzata alla guarigione; (2) iniziare o continuare un percorso di cura finalizzato all’interruzione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo, che in molti casi può sfociare con la guarigione della paziente.
Il primo obiettivo va perseguito, a seconda dei casi, in reparti internistici o psichiatrici, come ricovero ospedaliero ordinario, e non prevede necessariamente il coinvolgimento e l’impegno della paziente in un percorso terapeutico di cura.
Il secondo obiettivo prevede il diretto coinvolgimento della paziente nel processo di cura e va effettuato in strutture di riabilitazione intensiva ospedaliera o in strutture di day-hospital.
Il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva ha una lunga durata (circa 90 giorni) perché è necessario far raggiungere al paziente almeno il 90% del peso corporeo atteso (o comunque un Indice di Massa Corporea superiore a 18,5), considerando un aumento di peso medio di 1-1,5 kg la settimana. Il trattamento ospedaliero riabilitativo intensivo, se ben organizzato, ha un alto tasso di successo. Con queste modalità di trattamento è possibile ottenere la normalizzazione del peso e di molti sintomi psicologici associati all’anoressia nel 70-80% dei casi (vedi tabella 2).
La tabella 3 riporta le indicazioni cliniche adottate per il ricovero nell’anoressia nervosa.

Gestione delle pazienti croniche
Esistono alcune pazienti croniche o resistenti che hanno partecipato a varie forme di trattamento nel corso degli anni e alla fine sono giunte al punto di rifiutare di essere curate per il loro disturbo dell’alimentazione o ritengono che un ulteriore terapia abbia una bassa probabilità di successo. In tali circostanze può essere appropriato interrompere la psicoterapia se un'attenta valutazione porta alla conclusione che alla paziente è stata offerta una terapia adeguata e si sono verificate le seguenti situazioni: (1) non sono presenti crisi mediche e psicologiche acute; (2) non è sufficientemente sintomatica da suggerire la persistenza di potenziali rischi medici; (3) non c'è un chiaro motivo logico per un ulteriore trattamento. In questo caso, se la paziente è d’accordo, può essere inserita in un programma di “management medico” continuativo. Gli obiettivi della gestione del “management medico” sono solo mirati al mantenimento di una stabilità medica e psicologica.

Come orientarsi nella scelta del trattamento
Anche se non abbiamo studi controllati l’esperienza clinica insegna che nell'anoressia nervosa, soltanto una minoranza di pazienti risponde a forme di trattamento brevi o a singoli approcci terapeutici, mentre la maggior parte necessita di forme più complesse d’un intervento e spesso anche la necessità di affrontare un lungo periodo di ricovero. Ciò significa che l'intervento da privilegiare nella cura nell'anoressia nervosa è la CBT a lungo termine o la psicoterapia dinamica con la gestione dei sintomi associate alla gestione della famiglia; se questo intervento fallisce o le condizioni mediche alla presentazione sono molto scadenti va considerato il ricovero in reparti di riabilitazione intensiva altamente specializzati. In alcuni casi è necessario un ricovero in reparti internistici o psichiatrici per gestire le complicanze acute mediche o psichiatriche.
Purtroppo un certo numero di soggetti non risponde a nessuno dei trattamenti attualmente disponibili e va incontro inesorabilmente alla cronicità. In questi casi è inutile accanirsi per cercare la guarigione, mentre appare più utile fornire un supporto medico tramite incontri individuali o di gruppo.

Effetti del digiuno in volontari psicologicamente e fisicamente sani

1) Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo
• preoccupazioni per il cibo
• collezione di ricette, libri di cucina e menu
• inusuali abitudini alimentari
• incremento del consumo di caffè, tè e spezie
• occasionale introito esagerato e incontrollato di cibo

2) Modificazioni emotive e sociali
• depressione
• ansia
• irritabilità e rabbia
• labilità
• episodi psicotici
• cambiamenti di personalità confermati dai test psicologici
• isolamento sociale

3) Modificazioni cognitive
• diminuita capacità di concentrazione
• diminuita capacità di pensiero astratto
• apatia

4) Modificazioni fisiche
• disturbi del sonno
• debolezza
• disturbi gastrointestinali
• ipersensibilità al rumore e alla luce
• edema
• ipotermia
• parestesie
• diminuzione del metabolismo basale
• diminuzione dell’interesse sessuale

KEYS, A., et al., “The biology of human starvation”, Minneapolis, University of Minnesota Press, 1950.

Strutture di ricovero che applicano un programma di riabilitazione:

La casa di cura Villa Pini applica un programma di ricovero che dura 4 mesi, seguiti da 2 mesi di day-hospital residenziale.
La casa di cura Villa Garda applica un programma di ricovero che dura 3 mesi, seguiti da 1,5 mesi di day-hospital residenziale.
La casa di cura Villa Maria Luigia applica un programma di ricovero che dura 2 mesi, seguiti da 2,5 mesi di day-hospital residenziale.
La più lunga durata di ricovero si associa in modo significato ad un maggiore peso alla dimissione
*day hospital

Tratta con il permesso dell'editore da Garner DM & Dalle Grave R., "Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione". Positive Press, Verona (1999).

AIDAP è un'associazione indipendente autonoma, senza fini di lucro ed è riconosciuta come società medico scientifica dalla Federazione delle Società Medico Scientifiche Italiane (FISM). Ha lo scopo di condividere un certo tipo di conoscenza e cultura sulla prevenzione, educazione, trattamento e ricerca dei disturbi dell'alimentazione (anoressia nervosa, bulimia nervosa) e dell'obesità. Si propone di promuovere convegni, tavole rotonde, conferenze, gruppi di studio e altre attività di formazione nel campo medico, psicologico, scolastico e sociale.