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La terapia cognitiva nella depressione - 2^ parte

Il trattamento
Nel corso della TERAPIA COGNITIVA il paziente depresso viene gradualmente guidato a riconoscere quella che Beck definisce la triade cognitiva della depressione: con questo concetto si vuol indicare la visione negativa che i soggetti mostrano delle loro caratteristiche, degli eventi di cui sono partecipi e delle aspettative negative verso il futuro. Il percorso terapeutico si svolge attraverso le seguenti fasi:

1. La fase di valutazione e la stipulazione del contratto
   
   
2. L'esplorazione dell'origine del problema: come è iniziato e come si è organizzato
   
   
3. L'insegnamento di strategie idonee a neutralizzare gli automatismi disadattivi e la prescrizione di esperimenti atti a validare o invalidare le ipotesi.

Le tecniche terapeutiche sono progettate per identificare, verificare e correggere le concettualizzazioni distorte e le credenze disfunzionali (schemi) che stanno sotto le cognizioni. Il paziente apprende a dominare problemi e situazioni che egli precedentemente considerava insuperabili, rivalutando e correggendo il suo pensiero. Il terapeuta cognitivo aiuta il paziente a pensare e ad agire più realisticamente e adattativamente, riducendo così i suoi problemi psicologici ed i suoi sintomi.

1. riconoscere i propri pensieri automatici negativi (cognizioni)
   
   
2. riconoscere le connessioni tra cognizione, affetto, comportamento
   
   
3. riconoscere le distorsioni cognitive
   
   
4. esaminare l'evidenza pro e contro il pensiero automatico distorto
   
   
5. sostituire interpretazioni orientate più realisticamente sulle cognizioni apprendere ad identificare e modificare le credenze disfunzionali che lo predispongono a distorcere le esperienze.

La terapia consiste, generalmente, in 15-25 sedute a cadenza settimanale. I pazienti depressi in modo grave o moderato, richiedono due sedute alla settimana per 4 o 5 settimane, e poi una seduta alla settimana per 10-15 settimane. In opposizione alla terapia psicoanalitica, il contenuto della terapia cognitiva è focalizzato sui problemi "qui ed ora". Poca attenzione è data alle esperienze dell'infanzia, se non nella misura in cui servono a chiarire le situazioni presenti. Non vengono effettuate interpretazioni dei fattori inconsci. Il terapeuta cognitivo collabora attivamente con il paziente nell'esplorare le sue esperienze psicologiche, nel predisporre schede di attività e nell'assegnare compiti a casa.
La TC si differenzia dalla terapia comportamentale per il fatto che dà molta enfasi alle esperienze interne del paziente, come i pensieri, i sentimenti, i desideri, i sogni quotidiani e le attitudini.
La strategia generale della TC può, inoltre, essere differenziata dalle altre scuole di terapia per l'enfasi sulla ricerca empirica dei pensieri automatici del paziente, delle inferenze, delle conclusioni e degli assunti di base.
La TC formula ipotesi concernenti le idee e le credenze disfunzionali del paziente su di sé, riguardo alle sue esperienze e al suo futuro, e tenta poi di verificare la validità di queste ipotesi in modo sistematico. Essa è orientata alla promozione di insight nella misura in cui promuove un riconoscimento delle distorsioni cognitive in relazione a determinati stati d'animo e situazioni, una consapevolezza dei processi cognitivi che sostengono il mantenimento delle distorsioni cognitive, una individuazione degli schemi cognitivi di base. Tale insight è rivolto a favorire le capacità di padroneggiare e fronteggiare adeguatamente sia le situazioni interpersonali, sia i fattori intrapsichici che giocano un ruolo importante nell'instaurarsi della sofferenza e del disagio mentale.

La relazione terapeutica
Come in tutte le terapie, la relazione terapeuta-paziente è importante poiché fornisce il mezzo per la progressione del processo di cura. Il terapeuta funziona come una guida, per permettere al paziente di acquisire la comprensione che gli consentirà di essere maggiormente in grado di affrontare i suoi problemi (scoperta guidata), e funge anche come catalizzatore riguardo alla promozione del tipo di extra-terapia correttiva delle esperienze, che aumenterà le capacità adattative del paziente. Il terapeuta cognitivo, come in altri approcci, manifesta un genuino calore e una accettazione non giudicante dei vissuti e delle convinzioni del paziente. In contrasto con la terapia rogersiana e con quella psicoanalitica però, il terapeuta gioca un ruolo attivo nell'aiutare a puntualizzare i problemi, a focalizzare aree importanti e a proporre e riesaminare tecniche comportamentali e cognitive specifiche. Molte delle espressioni verbali del terapeuta sono in forma di domande, riflettendo l'orientamento empirico di base e l'obiettivo prossimo di convertire il sistema chiuso di convinzioni del paziente in un sistema aperto. Il terapeuta impegna attivamente il paziente nella elaborazione della agenda per ogni seduta e nel fornire un feedback riguardante i suggerimenti del terapeuta e il suo comportamento durante la seduta. Mentre viene fatto un tentativo di fare mantenere un livello ottimale di "calore" e di rapporto durante la terapia, non è preclusa la scoperta delle reazioni negative e delle resistenze del paziente. Tali reazioni sono spesso la parte più preziosa della terapia, e le reazioni di transfert sono quindi utili al fine di evidenziare al paziente le distorsioni interpersonali. Similmente, le resistenze sono affrontate nei termini di credenze disfunzionali implicite (sottintese). Poiché la durata standard della TC della depressione è di 15 visite in un periodo di 12 settimane, vi è una considerevole pressione, sia sul paziente che sul terapeuta, ad utilizzare a fondo il tempo prezioso. Viene quindi effettuato uno sforzo sostanziale per indurre il paziente ad eseguire "compiti a casa", tesi a riconoscere e a rispondere a condizioni negative, impadronendosi delle pratiche cognitive e comportamentali apprese durante le sedute e verificando le ipotesi proposte. L'obiettivo successivo è quello di promuovere una ristrutturazione cognitiva. Ciò comporta la modificazione delle tendenze sistematiche del paziente nella interpretazione delle sue esperienze di vita e nel realizzare progetti futuri. In sintesi, la TC è un'esperienza di apprendimento in cui il terapeuta gioca un ruolo attivo nell'aiutare il paziente a scoprire e a modificare distorsioni cognitive e assunti disfunzionali.

Indicazioni alla terapia cognitiva in soggetti con depressione
Questa terapia è particolarmente indicata per i pazienti interessati più ad ottenere una comprensione e quindi un controllo sulle proprie distorsioni cognitive e sulle loro conseguenze, che ad esplorare le origini inconsce e lontane. Devono anche essere individui che hanno un desiderio e la capacità di assumere fin dall'inizio, con l'aiuto del terapeuta, un ruolo attivo nel modificare tendenze ed atteggiamenti passivizzanti e che percepiscono come base di un nuovo senso di sicurezza proprio il senso di dominio e padronanza che è legato al cambiamento proposto. Altro elemento importante da verificare è che il soggetto viva in modo positivo e non come un'aggressione, l'atteggiamento direttivo assunto esplicitamente dal terapeuta, e che in una fase successiva abbia una sufficiente capacità di identificarsi con tale atteggiamento per poter assumere in modo autonomo il ruolo precedentemente svolto dal curante.

Risultati ed esito
La TC è stata inizialmente utilizzata e provata nel trattamento dei pazienti depressi unipolari presso l'ambulatorio dell'Università della Pennsylvania.
Il primo studio sistematico sul trattamento della depressione ha indicato che la TC produceva la maggiore percentuale di miglioramento oltre le dodici settimane di trattamento nell'80% dei pazienti, percentuale superiore al gruppo di controllo trattato con imipramina. Questi risultati si riferiscono ad un anno di follow-up. Tre altri studi condotti nelle Università di Edimburgo, British Columbia e Pittsburg, hanno mostrato che i risultati della terapia cognitivo-comportamentale erano superiori a quelli ottenuti con i farmaci antidepressivi. Altri studi hanno mostrato che i risultati della TC erano equivalenti a quelli dei farmaci antidepressivi (Università del Minnesota, Università di Washington) e che la combinazione di entrambe era superiore a ciascuna delle due prescritte singolarmente. Altre prove cliniche controllate, riguardo al trattamento dei depressi, hanno ancora confermato l'efficacia della terapia cognitiva, paragonata ai trattamenti standard (Jonh Hopkins e Oxford University). E' stato dimostrato che certi tipi di depressione sono relativamente insensibili alla TC (depressione psicotica e melanconica).
Tuttavia un recente rapporto indica che tali depressioni, quando sono resistenti ai farmaci antidepressivi e alla terapia cognitiva prescritti singolarmente, possono rispondere a queste due terapie combinate.

<<<Leggi la 1^ parte

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