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Libro Bianco e Legge 31, quale riforma del SSR?

Post n°57 pubblicato il 23 Settembre 2014 da bellegi0
 

Il Libro bianco della regione Lombardia sulla futura riforma del SSR prende atto delle criticità manifestate dall’attuale assetto organizzativo e gestionale nella cura delle patologie croniche emergenti. Per comprendere la posta in gioco e la portata dell’evoluzione del sistema sanitario, nel passaggio ormai trentennale dalla prevalenza delle patologie acute verso quella delle forme croniche, bisogna fare riferimento ad uno schema analitico centrato sulle dimensioni spaziali e temporali, recuperando la centralità delle categorie kantiane a priori di scolastica memoria.

La dimensione temporale, sincronica/verticale negli eventi acute e diacronica/longitudinalenelle forme di lungo periodo, è ovviamente intuitiva e non ha bisogno di specificazioni poiché è la cornice in cui si collocano le due tipologie di problemi. La dimensione spaziale invece è meno evidente ed è collegata a motivazioni logistiche, nel senso che il malato cronico è il naturale target delle cosiddette cure di prossimità a bassa intensità tecnologica, ovvero iservizi distribuiti capillarmente sul territorio a diretto contatto con gli assistiti nel proprio ambiente di vita, familiare, occupazionale e comunitario, di cui la Medicina Generale è il principale referente. Per comprendere la centralità delle categorie di spazio e tempo nella gestione dei servizi sanitari basta pensare all'ormai "cronico" sovraffollamento del Pronto Soccorso. Se i MMG seguono talvolta per decenni i propri assistiti sul territorio, in PS si realizza una condizione antitetica: l'inedita concentrazione spazio-temporale della domanda di prestazioni produce il cosiddetto effetto collo di bottiglia, dovuto all'afflusso simultaneo e spesso inappropriato, dei cosiddetti codici bianchi e verdi, fenomeno sconosciuto nel recente passato e fonte di criticità per i servizi di emergenza.

Nel modello lombardo il pagamento della prestazione sia essa complessa o episodica/semplice - in primis ilsistema di DRG, a differenza della remunerazione a giornate di degenza, ma anche la specialistica ambulatoriale - segue il paziente nel suo spostamento verso il luogo di cura ospedaliero, laddove si ha l'incontro con l'offerta e trova una risposta il bisogno/domanda di cure per una condizione acuta, tale o temuta; la libertà di scelta del cittadino rispetto ad una pluralità di erogatori di prestazioni, pubblici e privati in concorrenza tra loro, viene garantita dall'ASL nel ruolo di ente accreditante, acquirente e controllore della qualità/appropriatezza e completa il modello lombardo di 'quasi' mercato sanitario.

Il management ospedaliero, specie privato accreditato, si è ben presto allineato alla "filosofia" della remunerazione a prestazione, perché funzionale all'evoluzione dell'organizzazione in senso tecnologico ed efficentistico per la presa in carico delle situazioni/eventi acuti, anche per effetto della ristrutturazionedella rete ospedaliera e della progressiva riduzione dei posti letto.

Nell'ospedale per acuti si realizza la più elevata concentrazione spazio-temporale di tecnologie biomedicali, risorse organizzative e professionali, per portare a compimento processi clinico-assistenziali articolati e pluriprofessionali, che trovano un modello paradigmatico negli atti chirurgici a maggiore complessità (trapianto d'organo, protesi, cardio e neurochirurgia etc..). Non a caso i maggiori volumi di offerta di prestazioni riguardano proprio i DRG chirurgici ad elevata remunerazione.

La patologia cronica, proprio per le sue antitetiche caratteristiche spazio-temporali, rimane spiazzata da questa evoluzione e sostanzialmente "scoperta";  la cronicità trova invece nella medicina del territorio il suo naturale referente e il contesto più adatto ad una gestione longitudinale di lungo periodo, anche se ancora in forme non compiute e organizzativamente disomogenee. Il medico del territorio per parte sua può assicurare la presa in carico e la continuità assistenziale, che non si da in ospedale, in virtù delle caratteristiche spazio-temporali del set delle cure primarie. Il MMG grazie alla continuità relazionale garantita dal rapporto fiduciario con l’assistito, dalla facoltà di scelta/revoca e dal sistema di retribuzione a quota capitaria individuale, è nelle migliori condizioni per svolgere un ruolo di coordinamento dell’assistenza longitudinale ai pazienti affetti da una o più patologie croniche.

Così nell’attuale fase di transizione del sistema sanitario convivono due diversi assetti e modelli clinico-assistenziali, interdipendenti ma con difficoltà di integrazione:

 quello ospedaliero centralizzato che, grazie alla sinergia, sintopia e simultaneità spazio-temporale dell'intervento “tecnico” multiprofessionale, fronteggia le condizioni acute, anche per la spinta dell’incentivo finanziario dal pagamento a prestazione;

 quello territoriale disperso, sia in modo diacronico che spaziale, caratterizzato da percorsi assistenziali per mantenere il compenso delle condizioni croniche, portati avanti da un professionista che coordina gli interventi di altri attori, con l’obiettivo di modificare la storia naturale dei processi morbosi, i cui limiti sono stati analizzati nel libro bianco della regione Lombardia.

Integrazione e continuità assistenziale si reggono su due pilastri: da un lato documenti che indicano le coordinate comportamentali e la sfera decisionale entro le quali i diversiattori si possono muovere in modo armonico e coordinato (Linee guida esoprattutto PDTA, per quanto riguarda la cronicità) e, dall’altro, relazioni interpersonali stabili e durature, come quelle che legano il MMG ai propri assistiti portatori di condizioni croniche. L’assetto della legge 31 era ed è funzionale al modello ospedaliero, storicamente prevalente e rafforzato dall’identità professionale “forte” dei medici che vi operano. Tuttavia i principi di concorrenza tra erogatori pubblici e privati e di libertà di scelta dei medesimi, da parte dei cittadini, non sono in perfetta sintonia con le particolari condizioni spazio-temporali richieste dalla cronicità. O meglio, il pagamento a prestazione per la sua natura episodica non garantisce di per sè ottimali livelli di continuità longitudinale ed integrazione ospedale-territorio dei processi clinico-assistenziali rivolti ai malati cronici.

Questo è il problema che deve risolvere il libro bianco della regione Lombardia e la futura riforma del SSR. Se nel modello lombardo il pagamento della prestazione segue il paziente, che sceglie l'ospedale o il poliambulatorio A piuttosto che il B, nella gestione della cronicità per migliorare la continuità/integrazione toccherà al professionista uscire dalle mura nosocomiali per distribuirsi sul territorio, avvicinandosi ai cronici e affiancando il MMG da sempre e per sua natura accanto ai propri assistiti.

E' tuttavia improbabile che nei futuri presidi territoriali (i CSST) si possano realizzare condizioni di autentica concorrenza tra diversi enti accreditati. Difficilmente tutte le AO pubbliche o private saranno in grado di distaccare in modo capillare e con la necessaria continuità specialisti in tutti i centri per assicurare l'effettiva libertà di scelta del cittadino tra professionisti in concorrenza, secondo i principi della Legge 31.

Su un territorio ampio e lontano da struttura ospedaliere si possono infatti realizzare condizioni di "monopolio spaziale" da parte di chi è più vicino ai potenziali clienti/utenti dei servizi e garantisce nel contempo una presenza continuativa nel tempo. D'altra parte una capillare offerta di prestazioni e la continuità temporale della relazione sono le condizioni "strutturali" per un'efficace, appropriata ed efficiente presa incarico della domanda e fornitura di cure di prossimità, sia da parte delle cure primarie che del livello specialistico.

In buona sostanza il modello lombardo della legge 31 deve essere adattato al nuovo contesto epidemiologico, esigenza peraltro già avvertita da tempo in Lombardia, per la cui soluzione sono stati sperimentati CReG, definiti anche DRG della cronicità. Tuttavia i CReG hanno accomunato il consumo di prestazioni diagnostiche ambulatoriali e di farmaci, per il monitoraggio e la cura delle principali patologie croniche, con le consulenze specialistiche previste dai diversi PDTA. A mio parere invece, per un'effettiva integrazione tra I e II livello, queste tipologie di prestazioni andrebbero distinte dalle modalità di remunerazione dei professionisti al fine di incentivare il loro coinvolgimento ed interazion enella gestione dei PDTA, adottando anche per gli specialisti una sorta di quota capitaria analoga a quella della MG. Si tratta evidentemente di entrare in una logica di sperimentazione a tutto campo, sia di nuove forme organizzative sia di incentivazioni economiche inedite rispetto alla forma standard del remunerazione a prestazione.

 

 
 
 
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Un blog di: bellegi0
Data di creazione: 08/09/2012
 

MI PRESENTO....

Sono un medico di Medcina Generale che esercita la professione dal 1981 in un paese alle porte di Brescia in medicina di gruppo. Da anni svolgo anche l'attività di animatore di formazione nei ranghi della SIMG (Societa' Italiana di Medicina Generale), di ricercatore in Medicina Generale (audit, governo clinico, formazione sul campo, ricerche epidemiologiche ed osservazionali) tutor del tirocinio valutativo per l'esame di stato e docente alla scuola di formazione in Medicina Generale di Brescia.

Ho collaborato con le principali riviste Italiane della MG, come Occhio Clinico, Medicinae Doctor e rivista SIMG. Dall'inizio del secolo modero e partecipo alle discussioni pubbliche su Mailing Lista locali (rete UNIRE di Brescia), nazionali e sui gruppi professionali di FaceBook. I miei interessi spaziano dalla metodologia clinica alla psicologia cognitiva, alle medical humanities in generale, con paticolare riferimento alla diagnosi e all'errore in MG.

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