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Libro Bianco e Legge 31: convegno dell'Ordine di Brescia

Post n°58 pubblicato il 19 Ottobre 2014 da bellegi0

Il Convegno sul Libro Bianco promosso il 18 ottobre dall’Ordine (Brescia la professione medica si interroga. Dalla riforma del libro binco alle nuove sfide della medicina della complessità) è aperto con due relazioni di altrettanti studiosi di area economico-manageriale, vale a dire l’economista sanitario milanese Prof. Vittorio Mapelli e il Prof. Mario Del Vecchio del CRGAS Bocconi. Ecco un breve resoconto delle loro relazioni, presentate pero’ in ordine inverso visto il carattere generale della prima e l’analisi piu’ dettagliata della seconda, circa alcuni aspetti del Libro Bianco.

Del Vecchio ha esordito indicando il compito comune che deve essere affrontato dai vari SSR: lo spostamento del soddisfacimento dei bisogni dai servizi ospedalieri a quelli territoriali/domiciliari. Obiettivo che accomuna tutti i modelli organizzativi che devono pero’ fare i conti con tre variabili e criticità sistemiche.

1-I tassi di crescita elevati della spesa sanitaria a cui eravamo abituati fino all’epoca pre-crisi (dell’ordine del 3-7% annui rispetto al PIL) non sono piu’ sostenibili rispetto alla spesa pubblica e ci dovremo adattare ad un fondo sanitario nazionale fermo da tempo al livello di 110 miliardi e che restera’ probabilmente tale ancora per diversi anni. I conti della sanità sono peraltro a posto da parecchi anni, anche perché le dinamiche di spesa sono piu’ facilmente controllabili e comprimibili rispetto ad esempio ad altri comparti come l’istruzione, dove il 90% della spesa va in stipendi per i dipendenti.

2-Il passaggio dall’acuzie alla cronicità deve essere gestito in primo luogo dalle varie professioni, perche’ le tradizionali distinzioni disciplinari sono sono destinate a venir meno per il carattere di comorbilità che caratterizza la cronicità, a fronte di modelli di “malattie” pure e monodimensionali che sono ormai superati dall’evoluzione dell’epidemiologia. In questo senso anche le modalità di remunerazione dei MMG per quota capitaria e massimale di 1500 scelte appare inadeguato e da superare. Cambiano quindi le basi cliniche e i rapporti tra le varie discipline, che si rifletteranno inevitabilmente nelle strutture organizzative e nella distinzione/separazione tra ospedale e territorio, enfatizzando ad esempio il ruolo di tutti i consulenti. Da qui il tema di una nuova divisione e ridistribuzione dei compiti clinici tra ospedale e territorio ma anche all'interno dell'ospedale (superamento del concetto di Unità Operativa specialistica).

3-Infine il governo strategico dell’organizzazione e dell’assistenza ai cronici deve tenere in debito conto e possibilmente integrare tutte le forme si assistenza complementare e integrativa, sia privata sia quella prevista dai vari accordi sindacali, che si stanno sempre piu’ estendendo per la copertura dei bisogni non soddisfatti dai LEA nazionali e regionali (assistenza infermieristica domiciliare, fisioterapia etc..).

Il professor Mapelli della statale di Milano, in apertura del suo intervento, ha rilevato che propedeutica al Libro Bianco sarebbe stata opportuna una valutazione critica degli esiti della Legge 31 a 15 anni dalla sua applicazione. La soluzione adottata dal sistema lombardo fa riferimento al cosiddetto quasi mercato a tre attori (assistiti + ente assicuratore terzo pagante + fornitori di prestazioni/servizi) anche se rispetto al modello di riferimento britannico lalegge 31 non ha mai realizzato un’effettiva selezione degli erogatorio spedalieri, tramite contratti stipulati dalle ASL che definiscono a priori prezzi, volumi e tipologia delle prestazioni erogate.

 A differenza del “quasi mercato” sanitario lombardo, in altre regioni si è optato per il cosiddetto modello integrato, che prevede il mantenuto della gestione dell’ospedale pubblico all’interno dell’azienda sanitaria locale, che svolge quindi contemporaneamente il ruolo di “assicuratore” ed erogatore di servizi. Questa tipologia ha il vantaggio, rispetto al “quasi mercato”, di consentire un migliore governo della spesa e in particolare dell’offerta di servizi, funzionale anche ad una puntuale applicazionedei PDTA in un’ottica di integrazione con il territorio. Entrambi i modelli, ASL separata dall’ospedale o integrata, sono comunque finanziati a quota capitaria, con i vicnoli che essa comporta.

In realtà le legge 31 non ha attuato fino in fondo la teoria del quasi mercato, perche’ da un lato non è mai stata selezionata la platea dei fornitori di servizi, a favore di un sistema di remunerazione su base storica a tipo “quote latte”, mentre dall’altro il governo della domanda non è stato affidato ai MMG, come invece è accaduto nel 1991 in GB con il foundholding e soprattutto con la recente riforma, voluta da Cameron, che ha affidato in toto il budget sanitario ai GP britannici.

Riguardo al Libro bianco non è chiaro come si struttureranno i sistemi di finanziamento degli erogatori: la regione finanzierà direttamente l’Agenzia che poi negozia con i singoli operatori il budget, by-passando l’AIS, oppure girerà i finanziamenti a quest’ultima che tratterà con i vari presidi ospedalieri?

Mapelli ha concluso il suo intervento con tre considerazioni:

1-con la legge 31 abbiamo adottato il modello contrattuale ma senza applicarlo e sfruttarlo fino in fondo, in nome della libertà di scelta, che è ovviamente sempre limitata e che appare ormai un sorta di totem non più funzionale all’assetto gestionale dei servizi, specie per la cronicità;

2-non è affatto chiaro il ruolo dell’Agenzia, dato che gli assistiti sono rappresentati dall’AIS, per conto dei quali in teoria dovrebbero essere negoziate le prestazioni e i servizi erogati dai fornitori;

3- il modello lombardo fino ad ora è un unicum, abbastanza ibrido e senza altri esempi a livello internazionale. Poiché manca un esempio/modello di riferimento “perfetto”, contano più delle regole astratte di un’ingegneria organizzativa ideale i meccanismi di regolazione e di gestione di base del sistema.

 

 

 
 
 
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INFO


Un blog di: bellegi0
Data di creazione: 08/09/2012
 

MI PRESENTO....

Sono un medico di Medcina Generale che esercita la professione dal 1981 in un paese alle porte di Brescia in medicina di gruppo. Da anni svolgo anche l'attività di animatore di formazione nei ranghi della SIMG (Societa' Italiana di Medicina Generale), di ricercatore in Medicina Generale (audit, governo clinico, formazione sul campo, ricerche epidemiologiche ed osservazionali) tutor del tirocinio valutativo per l'esame di stato e docente alla scuola di formazione in Medicina Generale di Brescia.

Ho collaborato con le principali riviste Italiane della MG, come Occhio Clinico, Medicinae Doctor e rivista SIMG. Dall'inizio del secolo modero e partecipo alle discussioni pubbliche su Mailing Lista locali (rete UNIRE di Brescia), nazionali e sui gruppi professionali di FaceBook. I miei interessi spaziano dalla metodologia clinica alla psicologia cognitiva, alle medical humanities in generale, con paticolare riferimento alla diagnosi e all'errore in MG.

Sito Web personale: www.giuseppebelleri.it

 

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