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Medie di spesa tra ipo- e iperprescrittori
Post n°59 pubblicato il 31 Ottobre 2014 da bellegi0
Periodicamente le cronache locali informano di interventi della ASL contro MMG accusati di iperprescrizione di farmaci, a base di convocazioni individuali per fornire chiarimenti in rapporto allo scostamento della spesa farmaceutica individuale rispetto alle medie di ASL e/o regione. Iniziative del genere introducono in modo surrettizio una sorta di budget per tetto di spesa individuale, che non ha alcun valore sia scientifico che dal punto di vista statistico, epidemiologico e di economia sanitaria. Le medie di spesa irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito descritti dai vari PDTA) e all'epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) non hanno alcun significato. Inoltre esiste anche il problema speculare, non meno rilevante ma spesso trascurato o addirittura misconosciuto, ovvero quello degli ipo-prescrittori che non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma possono all’opposto essere accusati di scadente qualità assistenziale (ogni forma di valutazione risente dai parametri e dagli indicatori utilizzati per considerare l'appropriatezza clinico-prescrittiva, che nulla ha a che fare con il rispetto astratto e ragionieristico delle medie di spesa). Il problema di fondo sono le relazioni sindacali e gli accordi aziendali: se i sindacalisti accettano la logica brutalmente finanziaria delle medie di spesa allora si aprono ampi spazi per le iniziative inquisitorie dei funzionari ASL. Bisogna spostare il baricentro della valutazione dal versante finanziario a quello scientifico e culturale, ovvero sui comportamenti prescrittivi a fronte della tipopogia dei pazienti in carico e in relazione allle buone pratiche cliniche suggerite dalle linee guida e dai PDTA, ovviamente da documentare con dati di buona qualità estratti dai propri data-base. Se mancano queste condizioni si finisce per subire passivamente i diktat finanziari di funzionari che non sempre hanno un'adeguata preparazione scientifica per poter valutare l'operato del MMG sotto il profilo clinico-prescrittivo. In queste circostanze la linea difensiva da adottata per “smontare” accuse simili si articola su 3 fronti statistici di confronto dati, estratti in modo analitico dal proprio SW professionale, in una sequenza gerarchica che va dal generale al particolare: 1-La composizione anagrafica degli assistiti: se un MMG dimostra di avere in carico un numeropì di over65, grandi anziani, invalidi civili e con accompagnamento superiori alla media dell'ASL è già sulla buona strada, poichè i consumi sono correlati con queste variabili di per sè, cioè indipendentemente da altri parametri per via della progressione delle malattie croniche correlata alll'aumento dell'età media della popolazione assistita. 2-La prevalenza delle patologie croniche: se un MMG ha ad esempio una prevalenza del 10% di diabetici - vale a dire un 30% circa in più rispetto alla prevalenza media dell'ASL - già questo semplice dato, peraltro correlato al precedente, giustifica uno sfondamento proporzionale delle prescrizioni di farmaci rispetto alla media ASL. Idem per quanto riguarda le più frequenti complicanze CV come by-pass, PTCA, insufficienza renale ed alcune patologie a bassa prevalenza (dializzati, emofilici, assistiti con malattie rare, immunodeficit, disabili, trapiantati, malati terminati, polipatologie invalidanti, epatiti croniche etc..). Va da sè che le medie individuali di spesa si distribuiscono statisticamente in modo gaussiano in relazione al case mix epidemiologico individuale e ai comportamenti prescrittivi. 3-La prescrizione di farmaci con nota o/o suggeriti. Questo è il terzo fronte difensivo, quello più specifico: se un MMG utilizza in modo puntuale l'origine spesa (mi riferisco alla funzione di MilleWin) può dimostrare che la prescrizione di alcuni farmaci costosi è stata indotta dallo specialista. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: è evidente che non si puo' imputare un eccesso di spesa al MMG dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio clinico dell'ipertensione oculare, fattore di rischio gestito in toto e in completa autonomia dall'oculista. La spesa indotta o gestita dalle strutture specialistiche andrebbe detratta dai "conti" del MMG, specie per alcune categorie di assistiti e/o di farmaci ATC, ad esempio tutte le molecole con Piano teraputico specialistico (interferoni, anticoagulanti di ultima generazione, anti-neoplastici, ormonali, fattori di cescita ematologici e della coagulazione, immunomodulatori etc..). Per finire qualche esempio pratico per dimostrare che non conta tanto il confronto astratto tra parametri finanziari ma tra questi e i comportamenti prescrittivi, a fronte delle prevalenze delle principali patologie croniche e delle buone pratiche cliniche suggerite da Linee Guida e PDTA locali. Un medico potrebbe risultare ipo-prescrittore perchè ha una bassa prevalenza di diabetici e/o ipertesi nella propria popolazione, oppure perchè ha una prevalenza elevata ma utilizza in misura superiore alla media farmaci generici. Entrambi sono da considerare ipo- ma per motivi antitetici: il primo forse perché non fa diagnosi mentre il secondo al contrario è in linea con le prevalenze attese nella popolazione generale, ma privilegia alcune categorie ATC rispetto ad altre. All’opposto un iper-prescrittore potrebbe essere "accusato" di ingiustificato eccesso di spesa per farmaci anti-diabetici. Un medico potrebbe avere dalla sue delle ottime ragioni: prima di tutto la prevalenza di diabetici potrebbe superiore alla media, per via dell'anzianità della sua popolazione, e per giunta la supposta iper-prescrizione potrebbe essere giustificata in quanto alcuni assistiti potrebbero essere seguiti da centro specialistico con tendenza a prescrivere farmaci “costosi” di ultima generazione con piano terapeutico. In sostanza medico averbbe una media di spesa iper- per motivazioni più che valide, sia personali che collegate al contesto professionale. |
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MI PRESENTO....
Sono un medico di Medcina Generale che esercita la professione dal 1981 in un paese alle porte di Brescia in medicina di gruppo. Da anni svolgo anche l'attività di animatore di formazione nei ranghi della SIMG (Societa' Italiana di Medicina Generale), di ricercatore in Medicina Generale (audit, governo clinico, formazione sul campo, ricerche epidemiologiche ed osservazionali) tutor del tirocinio valutativo per l'esame di stato e docente alla scuola di formazione in Medicina Generale di Brescia.
Ho collaborato con le principali riviste Italiane della MG, come Occhio Clinico, Medicinae Doctor e rivista SIMG. Dall'inizio del secolo modero e partecipo alle discussioni pubbliche su Mailing Lista locali (rete UNIRE di Brescia), nazionali e sui gruppi professionali di FaceBook. I miei interessi spaziano dalla metodologia clinica alla psicologia cognitiva, alle medical humanities in generale, con paticolare riferimento alla diagnosi e all'errore in MG.
Sito Web personale: www.giuseppebelleri.it
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