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« Staffetta generazionale ...Appropriatezza diagnosti... »

Il governo torna alla carica sulle prescrizioni diagnostiche inappropriate

Post n°75 pubblicato il 27 Luglio 2015 da bellegi0
 

Verso la fine di aprile la proposta di introdurre la responsabilità patrimoniale per i medici (dipendenti e convenzionati) rei di prescrizioni diagnostiche inappropriate aveva provocato lo sconcerto della categoria e delle organizzazioni degli assistiti. Secondo l’emendamento elaborato dalla Conferenza delle Regioni entro 30 giorni dall'entrata in vigore le regioni dovevano stabilire le indicazioni prioritarie e le condizioni di erogabilità delle prestazioni di assistenza specialistica (Ecografie, TAC, Risonanze, esami ematici etc..). In caso di violazione dei protocolli di appropriatezza era prevista una riduzione del trattamento economico accessorio, nel caso di dipendenza, o degli incentivi economici per i medici convenzionati.

A seguito delle proteste, la proposta di far pagare ai medici gli esami diagnostici prescritti in modo inappropriato era stata criticata pubblicamente e di fatto accantonata dalla stessa ministra della salute, con una dichiarazione che aveva tranquillizzato tutti. Ora invece, con un clamoroso voltafaccia, rispunta in un'intervista domenicale a La Repubblica del responsabile per la Spending Review, l’economista Gudgeld, e viene subito inserita con un colpo di mano parlamentare nel maxi-emendamento del governo al disegno di legge enti locali, addirittura con la previsione di un successivo voto di fiducia, vista la ripetuta mancanza del numero legale in Senato.

Quest’ennesima iniziativa di promozione per legge dell'appropriatezza diagnostica è criticabile per due ordini di motivazioni generali. Prima di tutto perchè in caso disintomi aspecifici non si possono applicare criteri di appropriatezza pre-definiti in astratto che, è bene ricordarlo, sono per definizione codificati partendo da popolazioni selezionate e disturbi specifici. In secondo luogo la parte pubblica, con questa proposta, applica al delicato settore delle prestazioni diagnostiche la logica punitiva ispiratrice delle Note CUF (poi AIFA) per i farmaci a carico del SSN: chi sbaglia paga!

A suo tempo una delibera regionale lombarda di analogo contenuto - l’obbligo della diagnosi per le richieste di indagini cliniche - fu “contestata” dai sindacati* con argomentazioni valide anche per questa tematica affine. In entrambi i casi vale la distinzione tra conoscenza a priori o ex-ante (implicita nelle linee guida e nei protocolli di appropriatezza) e quella invece che si concretizza via via nel corso del processo clinico, fatta di riflessione nel corso dell'azione, tentativi ed errori, adattamento degli strumenti di conoscenza all'evoluzione dell’iter diagnostico, in quella sorta di conversazione riflessiva con la situazione problematica, definita dal cognitivista Schoen fin dagli anni ottanta.

Va da se che questo approccio è tipicamente a posteriori, o ex-post, e si realizza sia nella fase diagnostica sia in quella terapeutica, in un processo interattivo, di aggiustamento progressivo tra rappresentazione della realtà ed esiti degli interventi diagnostico-terapeutici. La dialettica tra conoscenze a priori (Linee Guida, criteri, Percorsi diagnostici etc..) e a posteriori vale in particolare per le indagini diagnostiche prescritte per la valutazione di un rischio biologico e per l'inquadramento diagnostico dei disturbi aspecifici osservati in MG.

La logica a priori irrigidisce il processo conoscitivo-terapeutico in schemi fissi e teoricamente adatti a tutte le situazioni, trascurando sia i casi particolari, sia la multiforme casistica di disturbi aspecifici (astenia, febbricola, malessere generale, calo ponderale e del desideriosessuale, prurito, sudorazioni, crampi, dolori e gonfiori addominali, dispespie, toracoalgie e dispnee, cefalea e artralgie "sine materia", eritemi e formicolii, faringodinie, disturbi psicosomatici in genere etc...) di presentazioni atipiche, di sintomi strani e bizzarri, che non superano la soglia diagnostica e restano sospesi come in una sorta di limbo clinico.

Per le caratteristiche epidemiologiche della MG, non è sempre possibile abbinare alla prescrizione di un esame una chiara diagnosi o ipotesi diagnostica e di riflesso individuare alcuni accertamenti appropriati, pre-definiti in modo rigoroso ed univoco. Si tratta della parte tacita e non codificabile della professione medica, inerente alla peculiarità della disciplina; il MMG deve affrontare quotidianamente sintomi bizzarri, vaghi, aspecifici, indefiniti, al confine tra fisiologia e patologia, soma e psiche, funzionale ed organico, che raramente arrivano all'attenzione della medicina di II° livello, difficili da schematizzare e ricondurre a modelli standardizzati di comportamento e decisioni appropriate.

Esiste una categoria di assistiti che esemplifica in modo peculiare queste difficoltà pratiche e costituisce nel contempo una delle maggiori sfide diagnostiche per il medico di MG: gli assistiti che presentano i cosiddetti MUS, acronimo inglese che sta ad indicare i sintomi medici inspiegabili. Le statistiche dicono che questi disturbi rappresentano il 15-30% delle consultazioni ambulatoriali e restano inspiegabili anche dopo accertamenti diagnostici e consulenze specialistiche ripetute. Il guaio è che l’etichetta di MUS (Medical Unexplaned Symptom) viene attribuita dopo che sono stati portati a termine uno o più tentativi per trovare una spiegazione diagnostica sulla base di indagini cliniche.

E’ quindi logicamente impossibile stabilire a priori se un assistito è portatore di uno di questi sintomi e, d’altra parte, la fenomenologia clinica dei MUS è così variabile e multiforme che è praticamente impossibile stabilire, sempre a priori, quali siano gli accertamenti appropriati per ogni singolo caso. In queste situazioni, a quale pool di criteri di appropriatezza diagnostica si dovrà fare riferimento per prescrivere accertamenti in modo corretto, onde evitare di pagare di persona per esami inappropriati? Il compito è praticamente impossibile dal punto di vista metodologico e pratico.

L’annunciata manovra governativa è un proposito velleitario e controproducente e le ricadute saranno tutte sulla gente, costretta a fare la spola tra un ambulatorio e l'altro, da uno specialista all'altro per fare gli esami, per poi finire in un centro privato dove mettendo mano al portafoglio si può fare di tutto e di piu'. Ecco quindi il primo vero provvedimento di privatizzazione (mascherata) della sanità, camuffata da promozione dell'appropriatezza, che nessun'altro governo di centrodestra aveva mai osato introdurre e che apre la strada alle assicurazioni sanitarie. Un evidente autogol per il partito da sempre paladino della sanità pubblica, con un probabile effetto boomerang elettorale per il governo.

A parte l'intrinseca difficoltà di stabilire quali sono gli esami giusti in ogni situazione e di applicare i relativi protocolli, questa norma sarà la pietra tombale per la più grande rivoluzione e semplificazione burocratica, a costo zero per il sistema e gli ammalati, ma purtroppo ancora lettera morta in molti contesti: vale a dire l'obbligo per lo specialista, a norma di convenzione e delibere regionali, di prescrivere ulteriori accertamenti per rispondere al quesito clinico del medico di MG, utilizzando il ricettario regionale a disposizione di tutti i professionisti del SSN, senza costringere gli assistiti ad un'inutile andirivieni tra ospedale e studio del MMG, con relative attese, perdite di tempo, procedure telefoniche per la prenotazione etc..

Questa semplice regola di buon senso, assieme all'obbligo di certificazione di malattia INPS alla dimissione dopo il ricovero ospedaliero, rappresentano due caposaldi per migliorare e semplificare la vita dei pazienti e del sistema nel suo complesso. Ma proprio per questo sarà la prima vittima degli effetti perversi delle norme proposte per contenere le prescrizioni inappropriate/difensive elaborate dal consigliere economico governativo, che paradossalmente proclama di voler migliorare il livello di efficienza delle strutture e soprattutto dei servizi per gliassistiti. Infine i medici saranno indotti a prescrivere sul ricettario personale gli esami a rischio di inappropriatezza, onde evitare di dover pagare personalmente, mentre gli assistiti si dovranno rivolgere alle strutture private.

*Perchi volesse approfondire ecco le considerazioni del 2009 sull'obbligo delquesito diagnostico in Lombardia: https://dottorbelleri.files.wordpress.com/2014/08/quesito-

 
 
 
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INFO


Un blog di: bellegi0
Data di creazione: 08/09/2012
 

MI PRESENTO....

Sono un medico di Medcina Generale che esercita la professione dal 1981 in un paese alle porte di Brescia in medicina di gruppo. Da anni svolgo anche l'attività di animatore di formazione nei ranghi della SIMG (Societa' Italiana di Medicina Generale), di ricercatore in Medicina Generale (audit, governo clinico, formazione sul campo, ricerche epidemiologiche ed osservazionali) tutor del tirocinio valutativo per l'esame di stato e docente alla scuola di formazione in Medicina Generale di Brescia.

Ho collaborato con le principali riviste Italiane della MG, come Occhio Clinico, Medicinae Doctor e rivista SIMG. Dall'inizio del secolo modero e partecipo alle discussioni pubbliche su Mailing Lista locali (rete UNIRE di Brescia), nazionali e sui gruppi professionali di FaceBook. I miei interessi spaziano dalla metodologia clinica alla psicologia cognitiva, alle medical humanities in generale, con paticolare riferimento alla diagnosi e all'errore in MG.

Sito Web personale: www.giuseppebelleri.it

 

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