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Prescrizioni inappropriate? Da domani le ripagherà il medico!

Post n°67 pubblicato il 18 Aprile 2015 da bellegi0
 

Ha provocato lo sconcerto della categoria l'emendamento della Conferenza delle Regioni che,  nella redazione dell'Intesa Stato-Regioni sui tagli al SSN, propone l'introduzione della responsabilità patrimoniale per i medici (dipendenti e convenzionati) rei di aver prescritto prestazioni  diagnostiche in modo "inappropriato", con relativo recupero del danno economico arrecato al SSN. Le regioni, entro 30 giorni dall'entrata in vigore della Legge, dovranno stabilire le indicazioni prioritarie e le condizioni di derogabilità per la corretta prescrizione delle prestazioni di assistenza specialistica. Per chi sbaglia è prevista una riduzione del trattamento economico accessorio, nel caso di dipendenza, o degli incentivi economici per i medici convenzionati.

Quest’ennesima iniziativa di promozione normativa top-down dell'appropriatezza diagnostica ricorda da vicino la questione dell'obbligo del quesito diagnostico sulle richieste di indagini cliniche, introdotto alla fine del decennio scorso in Lombardia e poi via via in tutte le regioni. Prima di tutto perchè senza diagnosi non si possono ovviamente valutare le prescrizioni in relazione a criteri di appropriatezza clinica pre-definiti che, è bene ricordarlo en passant, sono per definizione da valutare nei singoli casi e non su popolazioni. In secondo luogo la parte pubblica, con questa proposta, si propone di applicare alle prestazioni specialistiche la logica punitiva che a suo tempo ispirò l'introduzione delle Note CUF (poi AIFA) per i farmaci prescrivibili a carico del SSN: chi sbaglia paga!

A suo tempo la norma regionale lombarda sul quesito diagnostico fu “contestata”, per iniziativa sindacale*, con argomentazioni che possono valere anche per questo tematica affine. In entrambi i casi vale il riferimento alla dialettica tra conoscenza a priori o ex-ante (implicita nelle linee guida e nei criteri di appropriatezza) e quella invece che si concretizza via via nel corso del processo clinico, fatta di riflessione nel corso dell'azione, tentativi ed errori, adattamento progressivo degli strumenti di conoscenza all'evoluzione dell’iter diagnostico, in quella sorta di conversazione riflessiva con la situazione problematica, definita dal cognitivista Schoen negli anni ottanta.

Va da se che questo tipo di approccio è tipicamente a posteriori, o ex-post, e si realizza sia nella fase diagnostica sia in quella terapeutica, in un processo interattivo, di aggiustamento progressivo ed adattativo tra rappresentazione della realtà (mediata dagli accertamenti clinici) ed esiti degli interventi diagnostico-terapeutici. La dialettica tra conoscenze a priori (Linee Guida, criteri, Percorsi diagnostici etc..) e a posteriori vale specificatamente nelle condizioni croniche e progressivamente disfunzionali (scompenso cardiaco, BPCO, diabete mellito, connettiviti etc..) per non parlare delle indagini diagnostiche prescritte per la valutazione di un rischio biologico, diagnosi precoce, prevenzione e per la valutazione della variegata fenomenologia dei disturbi aspecifici osservati in MG.

L'approccio a priori irrigidisce il processo conoscitivo-terapeutico in schemi fissi e teoricamente adatti a tutte le situazioni, scotomizzando sia i casi particolari, ai limiti delle due code gaussiane (tipici di ogni categoria nosologica, specie se cronica) sia soprattutto la multiforme casistica di disturbi aspecifici (astenia, febbricola, malessere generale, calo ponderale e del desiderio sessuale, prurito, sudorazioni, crampi, dolori e gonfiori addominali, dispespie, toracoalgie e dispnee, cefalea e artralgie "sine materia", eritemi e formicolii, faringodinie, disturbi psicosomatici in genere etc...) o di sintomi strani e bizzarri, che non superano mai la soglia diagnostica e restano sospesi come in una sorta di limbo clinico.

Ad esempio nel giro di una settimana ho potuto osservare e valutare: una giovane donna, reduce da una recente gravidanza a termine, con disturbi vasomotori e ciclo regolare, un giovane con insensibilità intermittente all'alluce del piede correlata a certe posture, un 65enne con una fstidiosa sensazione di freddo alla coscia, una signora con un dolore ricorrente di breve durata in fossa iliaca, una ragazza con un modesto eritema al viso, anche questo variabile, un adulto con intenso prurito al dorso provocato dalla flessione del capo in posizione seduta, un sessantenne con toracoalgia inspiegabile da anni nonostante innumerevoli accertamenti e visite specialistiche, oltre naturalmente a diversi soggetti patofobici o ansiosi con vari sintomi somatici enigmatici. In tutti questi casi, a quale pool di criteri di appropriatezza diagnostica si dovrebbe fare riferimento per prescrivere alcuni accertamenti in modo corretto e impeccabile?

In MG non è sempre possibile abbinare alla prescrizione una chiara diagnosi o ipotesi diagnostica e di riflesso alcuni accertamenti appropriati, pre-definiti in modo rigoroso e schematico. Si tratta della parte tacita e non codificabile della professione, inerente alla peculiarità della disciplina; il MMG deve affrontare quotidianamente una gamma di situazioni anomale, sintomi bizzarri, vaghi, aspecifici, indefiniti, al confine tra fisiologia e patologia, soma e psiche, funzionale ed organico, che raramente arrivano all'attenzione della medicina di II° livello, difficili da schematizzare e codificare in modelli standardizzati di comportamento e decisioni cliniche appropriate a priori.

*Per chi volesse approfondire ecco le considerazioni del 2009 sull'obbligo del quesito diagnostico in Lombardia: https://dottorbelleri.files.wordpress.com/2014/08/quesito-diagnostico.pdf

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Un blog di: bellegi0
Data di creazione: 08/09/2012
 

MI PRESENTO....

Sono un medico di Medcina Generale che esercita la professione dal 1981 in un paese alle porte di Brescia in medicina di gruppo. Da anni svolgo anche l'attività di animatore di formazione nei ranghi della SIMG (Societa' Italiana di Medicina Generale), di ricercatore in Medicina Generale (audit, governo clinico, formazione sul campo, ricerche epidemiologiche ed osservazionali) tutor del tirocinio valutativo per l'esame di stato e docente alla scuola di formazione in Medicina Generale di Brescia.

Ho collaborato con le principali riviste Italiane della MG, come Occhio Clinico, Medicinae Doctor e rivista SIMG. Dall'inizio del secolo modero e partecipo alle discussioni pubbliche su Mailing Lista locali (rete UNIRE di Brescia), nazionali e sui gruppi professionali di FaceBook. I miei interessi spaziano dalla metodologia clinica alla psicologia cognitiva, alle medical humanities in generale, con paticolare riferimento alla diagnosi e all'errore in MG.

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