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La preparazione endometriale nel criotransfer. Quale trattamento Causio ginecologo fecondazione eterologa

L’idea di crioconservare gameti umani risale alla fine del 1700, quando si era pensato di congelare spermatozoi nella neve. Ai giorni nostri la crioconservazione è diventata una procedura di routine ed ha facilitato non poco l’applicazione delle tecniche di procreazione assistita. Storicamente, si sono ottenuti migliori risultati con l’utilizzo degli spermatozoi congelati, mentre solo negli ultimi anni, più raffinate tecniche di crioconservazione hanno consentito di congelare ovociti con ottimi risultati in termini di raggiungimento della gravidanza.

Queste procedure hanno vissuto uno sviluppo enorme nell’ultimo decennio, proponendo notevoli vantaggi sotto il profilo etico e giuridico vista la possibilità di congelare ovociti dai cui verranno generati nuovi embrioni, anziché embrioni tout-court.

L’Italia, in particolare, è uno di quei paesi che ha posto precisi vincoli giuridici a tutela dell’embrione, tra cui il divieto di creare embrioni destinati alla crioconservazione (art. 14 della legge 40/2004), anche se la revisione della stessa legge 40/2004, a seguito della sentenza della Corte Costituzionale 1 aprile-8 maggio 2009 n. 151, ha aperto un varco nella precedente normativa ammettendo in forma di deroga al divieto di crioconservazione embrionaria, la possibilità di procedere al congelamento embrionario solo in alcune eccezionali condizioni. Esaminare l’aspetto giuridico esula dal proposito di questa trattazione, non entreremo pertanto nel merito del diritto (1).

Come si accennava in precedenza, l’utilizzo di gameti ed embrioni crioconservati fa parte dell’attività giornaliera di un laboratorio di fecondazione assistita e il consolidamento delle procedure facilita il percorso di procreazione assistita in alcune coppie (2).

Argomento della nostra trattazione sarà la descrizione delle tecniche di preparazione delle pazienti candidate al trasferimento di embrioni crioconservati o embrioni derivati dall’utilizzo di ovociti crioconservati o da donazione ovocitaria (3). Nodo focale della preparazione di una paziente candidata a criotransfer è la preparazione stessa dell’endometrio atto a ricevere l’impianto embrionario. In realtà il tasso di gravidanza relativo all’utilizzo di embrioni crioconservati, secondo dati della letteratura scientifica, risulta sempre essere inferiore ai risultati ottenuti con embrioni cosiddetti freschi; ciononostante, l’utilizzo del crioconservato aumenta i tassi cumulativi di gravidanze, riduce i costi generali ed è inoltre relativamente semplice da affrontare realizzandosi tra l’altro in un più breve periodo di tempo, se paragonato a quello necessario per ripetere un ciclo di FIV/ICSI ex novo.

Per poter realizzare la preparazione si utilizzano diversi protocolli di trattamento (4):

• Cicli ovulatori spontanei
• Cicli ovulatori indotti attraverso l’uso di farmaci
• Cicli nei quali l’endometrio è artificialmente preparato con l’utilizzo di estrogeni e progesterone, con o senza la soppressione dell’attività ovarica ottenuta con l’utilizzo di GnRh agonisti.

In realtà, in ogni schema di trattamento l’obiettivo è quello di ottenere una espressione della preparazione endometriale, che verrà valutata con una semplice ecografia trans vaginale, che rifletta uno status corrispondente a quella condizione ideale di trilinearità e spessore, (misurato in millimetri) che sappiamo corrispondere, sia nei cicli spontanei sia in quelli indotti alle condizioni di migliore recettività endometriale verso l’embrione.

La migliore efficacia, in termini di gravidanza in relazione ad uno od all’altro tipo di preparazione, è tuttora da valutare (5).

Nella nostra esperienza, ad oggi la scelta di un trattamento su ciclo spontaneo cade ogniqualvolta che la regolarità mestruale e ovulatoria della paziente ci consente questa scelta. Trattasi di pazienti già turbate psicologicamente da recente fallimento o comunque con un vissuto di precedenti tentativi o stimolazioni. Con un attento monitoraggio i risultati sono ottimi, in termini di gravidanza e di compliance da parte della paziente.

La preparazione ottenuta artificialmente è in genere una seconda scelta, che si trasforma in una prima opzione qualora i cicli mestruali della paziente siano assenti o molto irregolari. Anche in questo caso un attento monitoraggio ormonale ed ecografico sarà di supporto alla corretta preparazione endometriale.

Posto che la crioconservazione, soprattutto quella ovocitaria, è entrata nella pratica di laboratorio di procreazione assistita, dovremmo attrezzarci per poterla proporre alle coppie routinariamente. Come accennato, il trattamento offre ottimi risultati, a fronte di un impegno psico-fisico-economico limitato rispetto a quello richiesto nei trattamenti “a fresco”.

Va considerato, inoltre, che oggigiorno la crioconservazione ovocitaria può essre estremamente utile per preservare il potenziale riproduttivo in una donna che, in caso di malattia, deve sottoporsi a trattamenti potenzialmente distruttivi per il suo patrimoni ovocitario o anche in coloro che, a prescindere da uno stato di malattia, intendano conservare il loro potenziale riproduttivo per il futuro, qualora non abbiano un progetto di famiglia nell’immediato. Dovrebbe questa una opzione eleggibile per qualsiasi donna in età riproduttiva.

Come abbiamo visto, non esiste evidenza di migliori risultati a seguito di un trattamento di preparazione endometriale rispetto ad un altro nei criotransfer; va sottolineato però che le varie opzioni devono essere valutate in funzione delle caratteristiche peculiari di ogni donna, linea dei tempi in tutti gli ambiti della procreazione assistita.