IMPLANTOLOGIA DENTALE – Impianti con e senza Osso

La protesi combinata è un presidio odontoiatrico composto da una protesi fissa: ponte o capsula che fa da supporto, e da una protesi mobile scheletrata che è possibile rimuovere dalla bocca in qualsiasi momento della giornata per la pulizia e che serve per risolvere il problema della mancanza di diversi denti (edentulia parziale).

Quando si utilizzarla ?

I casi di maggior impiego sono quelli in cui il paziente ha conservato i denti frontali (da canino a canino) e mancano, invece, i premolari ed i molari;

Quando manca lo spazio tra i denti residui ed una semplice protesi scheletrata non avrebbe un valido supporto di ancoraggio;

Nel caso in cui i denti rimasti in bocca al paziente siano così rovinati, fragili o insufficienti da non essere in grado di far fronte ai carichi masticatori scaricati da una protesi parziale e devono quindi essere rinforzati con capsule e completati con speciali attacchi sul lato della lingua quindi invisibili.

Quando la quantità e qualità di osso mascellare non permette l’innesto di impianti dentali a cui avvitare una protesi fissa o un ponte circolare completo.

Procedura di costruzione della protesi combinata

Il primo passaggio è quello di preparare i denti naturali e ciò comporta, in prima battuta, la loro cura in caso di carie (nel caso anche di procedere alla devitalizzazione). Questa prima fase porta un gran sollievo al paziente poiché elimina il mal di denti di cui potrebbe soffrire o di cui soffre da tempo.

Lo step successivo vede il dentista impegnato nella riduzione a monconi dei denti residui per prepararli ad essere incapsulati.

Alla corona protesica cementata al moncone si salda un particolare attacco non visibile dall’esterno poiché situato sulla facciata linguale ed il suo omologo sarà, invece, saldato alla struttura di metallo della protesi mobile scheletrata in modo che combacino perfettamente.

Materiali di costruzione

Per la parte metallica si utilizza una lega composta da cromo-cobalto oppure, per coloro che sono allergici a questi metalli, è possibile impiegare una lega aurea. Oggi sono presenti sul mercato anche strutture in titanio;
La gengiva finta è costituita da una speciale resina acrilica del colore più possibile simile alla gengiva naturale;
I denti della protesi combinata sono in composito ma è anche possibile scegliere corone in metallo ceramica (non molto indicate per le arcate superiori a causa del loro maggiore peso).

Vantaggi

• Nella protesi combinata i ganci di ancoraggio non sono visibili poiché non esistono e sono sostituiti dagli attacchi posti a livello linguale quindi invisibili;
• I denti residui adiacenti non subiscono danneggiamenti anzi, vengono rinforzati dalle corone in metallo ceramica;
• Veloce ripristino della funzionalità masticatoria e dell’estetica del paziente che può tornare a sorridere senza problemi e disagi sociali.

La protesi dentale provvisoria è il dispositivo protesico utilizzato dal paziente nell’arco di tempo che va dalla situazione di partenza, qualunque essa sia, alla consegna della protesi definitiva.

Si può avere una protesi provvisoria per un solo dente (capsula provvisoria), per più denti (ponte provvisorio) o per tutta l’arcata (protesi provvisorie fisse o mobili). Detta anche “il provvisorio” può essere una protesi mobile totale (dentiera) data in uso al paziente che deve attendere il periodo di osteointegrazione degli impianti dentali.

Quando e perché si utilizza ?

La protesi dentale provvisoria non deve essere pensata come un qualcosa di poca importanza che serve solo da tamponare una situazione in via di definizione.

Al contrario, tale tipo di protesi fornisce al dentista ed all’odontotecnico tutti i parametri necessari da trasferire e ricreare su quella definitiva allo scopo di arrivare al miglior risultato finale possibile sia dal punto di vista funzionale che estetico.

Vediamo insieme nel dettaglio le situazioni in cui la protesi provvisoria è di fondamentale importanza:

Durante l’osteointegrazione degli impianti dentali

Se al paziente sono stati inseriti degli impianti dentali ed il dentista ravvisa la possibilità di effettuare il carico immediato, la protesi dentale provvisoria di attendere e verificare la corretta osteointegrazione conservando la possibilità di mangiare e sorridere senza problemi;

Per preparare i denti naturali del paziente per ricevere la protesi definitiva

Quando i denti del paziente devono essere preparati per ricevere la protesi fissa (ad esempio devono essere ridotti a moncone, devitalizzati, liberati da un granuloma o ascesso così come dotati di un perno moncone), quella provvisoria permette al dentista di effettuare il lavoro rispettando i tempi biologici ed al paziente di vivere serenamente.

Per indirizzare e mantenere la corretta posizione delle gengive

A seguito di estrazione dentale o edentulia datata (mancanza di denti in bocca che perdura da tempo), le gengive tendono a spostarsi e nel peggiore dei casi assistiamo al recessione gengivale.

Per impedire tutto ciò, favorire e mantenere il corretto posizionamento dei tessuti gengivali o di riportarli alla classica forma a U o lunetta, è necessario un periodo di tempo variabile da persona a persona e durante questo lasso di tempo la forma della protesi dentale provvisoria avrà proprio il compito di “rieducare” le gengive in modo tale che, con la protesizzazione definitiva non si abbiano problemi a livello dei colletti e degli spazi interdentali occupati dalla papilla gengivale.

Per la messa a punto dell’estetica e della fonetica

La protesi dentale provvisoria ha il grande vantaggio di rendere un’anteprima di quello che sarà il lavoro finito. Quindi il dentista può apportare modifiche per eliminare eventuali problemi nel pronunciare determinate lettere (soprattutto “s” e “z”) ed il paziente può esprimere il suo parere in merito alla forma ed al colore dei suoi nuovi denti.

Per controllare della corretta occlusione e masticazione

Sulla base delle impronte dentali, l’odontotecnico prepara la protesi provvisoria e la controlla utilizzando uno strumento chiamato articolatore il quale permette di verificare le giuste altezze e la corretta occlusione ma le risposte più importanti arrivano direttamente dal paziente che, durante il periodo in cui utilizza la protesi dentale provvisoria può riscontrare in prima persona se ci sono delle modifiche da fare oppure no.

Protesi provvisoria parziale mobile

Costruita con resina acrilica che funge da gengiva su cui si ancorano i denti (od il solo dente) da sostituire, la protesi provvisoria mobile parziale si concretizza nello scheletrato oppure nella protesi flessibile in nylon.

Quest’ultima non ha bisogno di ganci in metallo per ancorarsi ai denti che fanno da pilastro e, quindi, è la soluzione più estetica ma anche con costi maggiori.

Protesi dentale provvisoria parziale fissa

Quando il paziente si reca dal dentista per sostituire pochi elementi dentali mancanti, da uno a 4 o 5, con una soluzione fissa, la scelta ricade sul ponte Maryland Bridge oppure su un ponte parziale su impianti dentali.

La prima opzione prevede l’utilizzo di una capsula dentale con alette che si incollano ai denti adiacenti che avranno la funzione di supporto mentre nella seconda, il supporto sarà garantito dagli impianti osteointegrati.

Per completezza, dobbiamo aggiungere che la soluzione Maryland Bridge può essere considerata una protesi dentale provvisoria anche quando è impiegata nell’attesa dell’avvenuta osteointegrazione ovvero quando il dentista preferisce utilizzare l’implantologia a carico differito anziché procedere con quella a carico immediato.

Protesi provvisoria completa mobile (dentiera)

Si tratta della classica dentiera mobile o protesi totale mobile.

Molti dentisti preferiscono dotare il paziente di una dentiera provvisoria per verificarne i parametri di costruzione, apportare le dovute modifiche in base ai feedback del neo-portatore e trasferire quanto fatto sulla dentiera definitiva.

Si tratta, in poche parole, di una fase provvisoria che serve sia al tecnico che al paziente per abituarsi alla nuova situazione.

Protesi provvisoria completa fissa

Coloro che decidono di rifare tutta la bocca lo fanno per diverse ragioni:

• Eliminare i pochi elementi dentali malandati ancora presenti nel cavo orale e sostituire tutto con un ponte circolare completo su impianti dentali oppure su denti naturali curati e debitamente preparati (devitalizzazione e monconizzazione);
• Eliminare la dentiera e tutti i problemi che essa comporta scegliendo una soluzione definitivamente stabile come può essere la protesi fissa Toronto Bridge.

Ravvisando i presupposti, il dentista può procedere con l’implantologia a carico immediato ovvero connettere immediatamente la protesi agli impianti appena inseriti nell’osso mascellare (mandibola e/o mascella); si tratta, comunque, di una protesi dentale provvisoria fissa che sarà sostituita dopo la definitiva osteointegrazione degli impianti ed una volta avvenuta anche la guarigione e corretto posizionamento dei tessuti gengivali.

L’acronimo inglese CAD/CAM dentale sta ad indicare un metodo di lavorazione altamente tecnologico, il significato letterale è:
CAD = Computer-Aided Design = progettazione computer assistita
CAM = Computer-Aided Manufacturing = fabbricazione computer assistita

In ingegneria, tale sigla, riunisce in se due momenti di un processo produttivo che si fondono insieme per raggiungere il risultato, il prodotto finale.

La prima fase è quella di progettazione al computer; una volta ultimata, le informazioni passano a speciale macchinari controllati dal computer per la realizzazione del prodotto/oggetto/dispositivo.

CAD/CAM dentale in odontoiatria e odontotecnica

Negli ultimi anni, anche l’odontoiatria e l’odontotecnica hanno adottato questo sistema di produzione per la realizzazione di protesi fisse come intarsi e capsule dentale, ponti.

Prima del CAD/CAM dentale

Prima dell’avvento della tecnologia CAM/CAD, la produzione di una protesi avveniva ed avviene ancora manualmente ed inizia con la presa delle impronte dentali inserendo la pasta per impronte direttamente nella bocca del paziente su un supporto di metallo.

Le impronte vanno direttamente al laboratorio odontotecnico dove si realizza il calco in gesso su cui il tecnico costruisce la protesi che è poi montata su articolatore per controllarne la corretta occlusione ed altri parametri. Terminato il ciclo appena descritto, la protesi è pronta per essere consegnata al paziente.

Avvento della procedura CAD/CAM

Con l’avvento della procedura CAD/CAM, l’odontotecnico sottopone il modello in gesso ricavato dalle impronte alla lettura da parte di uno speciale scanner 3D (tridimensionale) il quale, grazie al software allegato, riproduce in digitale il manufatto.

Da questo momento in poi è possibile apportare le modifiche alla protesi virtuale direttamente con il computer. Parliamo di modifiche riguardanti lo spessore, la forma e le dimensioni della protesi che può essere un intarsio, una cappetta, una capsula dentale, un ponte oppure una protesi fissa completa.

Terminata la fase CAD, quella appena descritta, inizia la fase CAM. Una volta conclusa la progettazione da parte del tecnico, il software produce un file digitale che è mandato ad una speciale fresatrice computer assistita che lo elabora e, sulla base delle informazioni fornite, comincia a fresare/intagliare il blocchetto di materiale che si è scelto per la protesi.

I materiali di fabbricazione utilizzabili con la tecnica CAD/CAM dentale sono gli stessi che sono stati utilizzati finora ovvero: zirconia (nome commerciale dell’ossido di zirconio rafforzato con Ittrio, ceramica e disilicato di litio – una vetroceramica molto resistente -).

Vantaggi del CAD/CAM dentale

• Estrema precisione nella realizzazione
• Possibilità di realizzare protesi molto sottili (faccette)
• Possibilità di rafforzare i punti deboli di una struttura ampia (protesi fissa completa)
• Progettazione a mezzo computer che consente l’anteprima del risultato.

Per dovere di completezza, dobbiamo aggiungere che anche la presa delle impronte dentali con la pasta e, quindi, la realizzazione del modello in gesso da parte dell’odontotecnico può essere evitato utilizzando una particolare lampada intraorale per la rilevazione ottica delle impronte (si parla di “impronte dentali digitali”).

Il manipolo utilizzato dal dentista è direttamente collegato al computer in modo da scaricare immediatamente le informazioni ed iniziare il primo step della procedura CAD/CAM.

La protesi scheletrata detta anche scheletrato è una protesi parziale mobile con una struttura in lega di metallo: cromo, cobalto, molibdeno che si aggancia ai denti naturali rimasti in bocca che fanno da supporto.

La protesi scheletrata è utile quando, per motivazioni cliniche, non è possibile impiantare protesi fisse ed il paziente ha ancora alcuni denti sani in bocca.

Quali sono le parti principali ?

La protesi scheletrata è formata principalmente da tre elementi principali: la struttura portante di metallo (detta anche framework), la flangia finta che ha il doppio compito di ristabilire l’estetica e nascondere il metallo sottostante ed i denti protesici (finti).

Lo scheletrato in metallo

La struttura principale di uno scheletrato è formata da una sottile barra di metallo, in genere, cromo-cobalto e su questa vengono fissati i ganci o attacchi ed denti protesici.

Se la protesi scheletrata deve supplire alla mancanza di denti sia nella parte destra che sinistra dell’arcata superiore, lo scheletro avrà la barra palatale (segue l’arco del palato).

Quando, invece, i denti da sostituire si trovano nell’arcata inferiore, la barra in metallo passa sotto alla lingua e per questo è chiamata linguale.

La presenza della barra serve ad assicurare maggiore stabilità all’intera infrastruttura protesica una volta collocata nel cavo orale del paziente

La struttura portante in metallo di tutti gli scheletrati è connessa ai denti naturali del portatore attraverso ganci anch’essi metallici che abbracciano gli elementi dentali oppure attraverso dei attacchi di precisione invisibili.

I ganci o attacchi

I ganci sono parte integrante della struttura e sono modellati dall’odontotecnico in modo da avvolgere i denti portanti. C’è ne sono di due tipi: visibili ed invisibili; rispettivamente meno e più costosi

Protesi mobile scheletrata con ganci visibili

I ganci servono a connettere saldamente lo scheletrato ai denti naturali ma il risultato estetico non è proprio dei migliori in quanto, sorridendo, risultano visibili al nostro interlocutore.

Inoltre, pur essendo la scelta più economica, rappresentano un ostacolo all’igiene orale domiciliare. La placca che si insinua dietro di essi favorendo la comparsa della carie.

Scheletrato con attacchi interni invisibili

Per migliorare l’estetica della protesi scheletrata è possibile sostituire i ganci con degli attacchi di precisione. In questo caso, i denti naturali devono essere incapsulati altrimenti non sono in grado di sopportare i carichi masticatori. Entriamo quindi nel campo della protesi combinata.

La gengiva finta

La flangia rosa svolge la funzione di mascherare il supporto di metallo sottostante e migliorare l’estetica. Il colore della gengiva finta è personalizzabile in base al colore dei tessuti molli del cavo orale del paziente.

I denti protesici

Nella maggior parte dei casi costruiti utilizzando composito o resina anche se è possibile scegliere anche corone in metallo ceramica che, però, risultano più pesanti.

Per eseguire un lavoro ottimale che garantisca anche un buon risultato estetico, è necessario scegliere il colore dei denti protesici il più possibile simile a quelli naturali residui, denti troppo bianchi farebbero risaltare ancora di più la parte protesizzata.

Quando utilizzarla ?

Lo scheletrato è la scelta preferita da coloro che, a causa dell’età, preferiscono non sottoporsi ad interventi di implantologia.

Inoltre, la mancanza prolungata di denti potrebbe aver innescato un veloce riassorbimento del tessuto osseo impedendo così la possibilità di collocare gli impianti.

Anche la presenza di alcune malattie sistemiche non tenute sotto controllo come ad es. il diabete scompensato dirottano la scelta sullo scheletrato.

Manutenzione ed igiene

La protesi scheletrata necessita di un’accurata igiene quotidiana da eseguire dopo ogni pasto.

Il portatore rimuove la protesi e procede alla sua pulizia con spazzolino da denti a setole morbide ed un dentifricio non aggressivo e, soprattutto, non un dentifricio sbiancante poiché si rischia di rovinare il colore dei denti.

Nei giorni immediatamente successivi alla consegna, il neo portatore di protesi scheletrata dovrebbe sforzarsi di indossarla il più a lungo possibile.

Più tempo lo scheletrato passa in bocca più velocemente le mucose ed i muscoli facciali si adattano al corpo estraneo.

Al risultato finale si arriva per gradi quindi, portare la protesi per più tempo possibile permette al dentista ed all’odontotecnico di individuare i punti da ritoccare per un maggiore comfort.

Quando lo scheletrato non è in bocca è bene custodirlo in un luogo sicuro, al riparo da cadute accidentali ed in un fazzoletto o panno leggermente umido poiché l’eccessiva disidratazione potrebbe causare delle deformazioni.

Controlli periodici e ribasatura

Giorno dopo giorno, le forze esercitate durante la masticazione scaricate anche sui denti della protesi scheletrata tendono ad usurare lo smalto dei denti adiacenti che fanno da pilastro.

Anche i ganci o gli attacchi tendono a rovinarsi quindi è assolutamente necessario che il paziente si rechi periodicamente dal dentista per verificare che tutto sia a posto.

Improvvise rotture non sono quasi mai repentine bensì sono il risultato di lunghi periodi di trascuratezza.

A lungo andare, le mucose (gengive) ed osseo mascellare tendono al riassorbimento quindi anche i punti di appoggio dello scheletrato cambiano.

Se non si apportano le dovute modifiche alla gengiva finta questa, essendo più larga del dovuto, causerà infiammazioni, vesciche o, peggio, decubiti alla mucosa gengivale.

Per porre rimedio a tutto ciò è necessario che l’odontotecnico effettui la ribasatura della protesi.

Dopo aver preso le impronte che riproducono la nuova struttura osteomucosa, basterà colmare i vuoti creati con uno strato di resina sulla superficie a contatto con la gengiva.

Quanto costa la protesi scheletrata ?

Diciamo subito che il costo di una protesi scheletrata varia a secondo degli elementi dentali da sostituire, dal numero e dal tipo di ganci da realizzare.

Indicativamente:

• Il prezzo della sola struttura con due ganci si aggira intorno ai 550 Euro;
• Il prezzo di ogni dente in resina montato sullo scheletrato è di 45 Euro;
• Il costo di ogni gancio in più oltre i due già previsti nel prezzo dello scheletro, è di 90 Euro;

La ribasatura della protesi costa circa 100 Euro ma il vostro medico curante potrebbe venirvi in contro con una offerta o ricomprendendo tale procedura nel prezzo delle successive visite di controllo e pulizia denti dal dentista.

In odontoiatria l’overdenture è una protesi totale removibile connessa a radici di denti naturali preventivamente trattate oppure ad impianti dentali in titanio con barra o con testa sferica. A completare i sistemi di ritenzione della protesi rimovibile ci sono i mini-impianti dentali.

Il portatore di overdenture ha la possibilità di rimuovere la protesi per l’igiene dentale quotidiana e riposizionarla in bocca essendo certo della sua stabilità ed immobilità sia durante la masticazione che durante la fonazione il tutto ad un costo estremamente contenuto.

Quando utilizzarla ?

L’overdenture è la soluzione più richiesta da coloro che sono già portatori della classica dentiera ma che non sono soddisfatti della stabilità di questo tipo di protesi e, dopo aver provato diverse ribasature ed adoperato molti adesivi per dentiera, hanno deciso di risolvere il problema alla radice stabilizzando la protesi totale mobile con gli impianti dentali.

L’overdenture offre una valida alternativa anche a coloro che non possono, per ragioni anatomiche (mancanza di osso sufficiente) o patologiche (a causa di malattie) sottoporsi ad un intervento di chirurgia orale per l’inserimento degli impianti veri e propri ma che, allo stesso tempo, rifiutano l’idea della dentiera.

Metodi più utilizzati per fissare la dentiera

Per stabilizzare la dentiera o protesi mobile totale esistono differenti possibilità che differiscono per tecnica e costi.

Overdenture su impianti dentali con barra

Dopo l’inserimento degli impianti dentali, questi vengono uniti tra loro con una speciale barra che serve per ritenere la protesi overdenture in posizione.

La protesi del paziente sarà munita di uno connettore detto “a sella” (proprio come una sella di cavallo) che si aggancerà perfettamente alla barra degli impianti.

La soluzione che prevede l’adozione degli impianti dentali con barra è adatta, ove il dentista ne ravvisi le condizioni necessarie e sufficienti, sia all’arcata superiore sia a quella inferiore

Overdenture su impianti a testa sferica

Gli impianti a testa sferica per la ritenzione della protesi overdenture sono costituiti da due parti distinte, la vite o l’impianto che deve essere inserita nell’osso che presenta, nella parte sporgente, una filettatura alla quale è avvitata la testa a forma sferica.

Una volta terminata la fase di inserimento degli impianti completi, dalle gengive si vedranno sporgere delle piccole sfere metalliche che costituiscono gli attacchi ai quali sarà connessa la dentiera.

Anche la dentiera del paziente deve essere modificata affinché possa integrarsi con i rispettivi attacchi quindi il dentista procede con l’aggiunta di speciali connettori (clip) alla resina che funge da base della protesi. Una volta terminato il lavoro, gli attacchi maschi e femmina saranno in posizione: sulla protesi ed in bocca al paziente che avrà finalmente la possibilità di avere la protesi stabilizzata una volta per tutte.

Overdenture su mini-impianti dentali e O-Ring

I mini-impianti dentali sono dispositivi implantologici più piccoli rispetto agli impianti veri e propri e per questo necessitano di procedure meno invasive quindi adatti a persone più anziane che mal sopporterebbero un intervento chirurgico più cruento.

I mini-impianti sono già corredati di testa sferica mentre la protesi deve essere completata con l’aggiunta di attacchi di tipo O-Ring. Si tratta di un lavoro che può essere terminato in giornata (compreso l’inserimento dei mini-impianti) e senza particolari disagi per il paziente che uscirà dallo studio del dentista con la protesi overdenture perfettamente funzionante.

Questa soluzione è particolarmente indicata per l’arcata inferiore o mandibola mentre molti dentisti ne sconsigliano vivamente l’utilizzo per l’arcata superiore o mascella a causa della differente qualità dell’osso mascellare.

Quanto costa la protesi removibile overdenture ?

Il costo complessivo per una protesi overdenture è composto dal prezzo della dentiera (quando è necessario rifarla nuova), dal costo dei mini-impianti o impianti dentali e da quello della barra ad essi connessa.