Un mondo nuovo

Bisogna ripensare

2018, Wendy Glauser, New Scientist, Regno Unito, Internazionale n. 1251 del 13 aprile. “Secondo il medico statunitense H. Gilbert Welch, bisogna ripensare la prevenzione. Oggi si prescrivono troppi esami e le persone sane si convincono di essere malate.

Negli ultimi 25 anni H. Gilbert Welch, medico e ricercatore universitario, ha cercato di mettere in guardia la comunità scientifica dai pericoli di una medicina troppo zelante. Teme, infatti, che i colleghi individuino i problemi troppo presto, convincano le persone sane di essere malate e propongano trattamenti troppo aggressivi.

Nella sua ultima ricerca Welch ha scoperto che negli ospedali statunitensi in cui si fanno molte tac, prescritte per polmoni e addome, si asportano molti più reni. “Le tac, infatti, mostrano anche altri organi e spesso i medici notano tumori innocui”, spiega Welch. “Alcune persone sono quindi curate per patologie tutt’altro che preoccupanti”. Oltretutto, sottoporsi a operazioni del genere ha dei rischi: una persona su 50 muore nel giro di un mese. Dartmounth Geisel school of medicine, ha scritto libri e articoli sulle cure mediche superflue, e gira il mondo per sensibilizzare colleghi e ricercatori. Ma dato che le aziende biomediche continuano a mettere  punto nuovi esami, come il test del respiro per diagnosticare il cancro, il problema sembra destinato a peggiorare.

Lo studio di Welch trae spunto da un suo paziente, che chiameremo Robert, visitato per una raucedine persistente in un centro medico per veterani del Vermont. Welch lo ha mandato da uno specialista, che ha rilevato un piccolo tumore alle corde vocali. Rimosso il tumore, la raucedine è passata. A quel punto Welch lo ha visitato di nuovo. Da una tac ai polmoni risultava che c’era un tumore al rene. In termini medici si parla di incidentaloma (tumore rilevato per caso). L’urologo voleva asportare il rene, ma Robert ha detto a Welch: “Non scherziamo. Sono appena stato operato alla gola e adesso volete togliermi il rene?”. Così Welch ha ignorato l’urologo. Per 10 anni ha monitorato il cancro di Robert, che è rimasto delle stesse dimensioni. L’uomo poi è morto di polmonite. “All’università mi hanno insegnato che i tumori avanzano inesorabilmente fino allo stadio metastatico”, spiega Welch. “Oggi sappiamo che non è sempre così. I tumori possono crescere più o meno rapidamente. Alcuni spariscono da soli. Esistono tumori che si diffondono prima di manifestare sintomi e altri che presi in tempo si possono curare. Poi ci sono i tumori che non si diffondono mai. Ci sono moltissimi casi di quest’ultimo tipo, ma medici e pazienti vogliono curarli lo stesso”.

Welch è preoccupato anche per un nuovo esame, la biopsia liquida, che individua frammenti di dna libero circolante nel sangue. Ma tutti abbiamo del dna libero circolante. La biopsia liquida analizza 2.000 mutazioni in questo dna e un algoritmo stabilisce se c’è un tumore. Welch teme che in futuro i pazienti si sentano dire: “La biopsia liquida è risultata positiva ma non sappiamo dov’è il tumore, quindi bisogna indagare”. Nel 2016 Welch ha affermato che, nei 20 anni precedenti, lo screening negli Stati Uniti aveva rilevato molti più tumori al seno non progressivi, ma non aveva contribuito granché a individuare in tempo utile       quelli a progressione rapida. In un precedente studio, condotto su donne controllate ogni anno per un decennio a partire dai 50 anni, ha scoperto che solo una su mille aveva evitato di morire per un cancro al seno, più di 500 avevano registrato falsi allarmi, e 10 erano state curate inutilmente. Il medico sostiene quindi che l’uso della mammografia andrebbe ridotto.

“Welch ha avuto un impatto fortemente negativo sulla medicina”, commenta Daniel Kopans, docente di radiologia ad Harvard. “Limitare gli eccessi, evitando i controlli sarebbe come rimuovere il motore delle automobili per evitare incidenti”. Kopans è convinto che le mammografie salvino molte vite, e non è il solo. Molti medici, però, si schierano con Welch. 30 anni fa contestare gli eccessi della diagnosi era un gesto rivoluzionario. Oggi gli eccessi sono un fatto assodato, ma ci si divide su quanto rappresentino un problema.

Secondo Welch bisognerebbe ripensare gli scopi della medicina. “Vogliamo usare le cure per risolvere problemi gravi o vogliamo cercare a tutti i costi qualcosa che non va?”, si chiede. Nell’era della diagnostica tecnologicamente avanzata, infatti, chi cerca trova”. 

tumore al rene. In termini medici si parla di incidentaloma (tumore rilevato per caso). L’urologo voleva asportare il rene, ma Robert ha detto a Welch: “Non scherziamo. Sono appena stato operato alla gola e adesso volete togliermi il rene?”. Così Welch ha ignorato l’urologo. Per 10 anni ha monitorato il cancro di Robert, che è rimasto delle stesse dimensioni. L’uomo poi è morto di polmonite. “All’università mi hanno insegnato che i tumori avanzano inesorabilmente fino allo stadio metastatico”, spiega Welch. “Oggi sappiamo che non è sempre così. I tumori possono crescere più o meno rapidamente. Alcuni spariscono da soli. Esistono tumori che si diffondono prima di manifestare sintomi e altri che presi in tempo si possono curare. Poi ci sono i tumori che non si diffondono mai. Ci sono moltissimi casi di quest’ultimo tipo, ma medici e pazienti vogliono curarli lo stesso”.

Welch è preoccupato anche per un nuovo esame, la biopsia liquida, che individua frammenti di dna libero circolante nel sangue. Ma tutti abbiamo del dna libero circolante. La biopsia liquida analizza 2.000 mutazioni in questo dna e un algoritmo stabilisce se c’è un tumore. Welch teme che in futuro i pazienti si sentano dire: “La biopsia liquida è risultata positiva ma non sappiamo dov’è il tumore, quindi bisogna indagare”. Nel 2016 Welch ha affermato che, nei 20 anni precedenti, lo screening negli Stati Uniti aveva rilevato molti più tumori al seno non progressivi, ma non aveva contribuito granché a individuare in tempo utile       quelli a progressione rapida. In un precedente studio, condotto su donne controllate ogni anno per un decennio a partire dai 50 anni, ha scoperto che solo una su mille aveva evitato di morire per un cancro al seno, più di 500 avevano registrato falsi allarmi, e 10 erano state curate inutilmente. Il medico sostiene quindi che l’uso della mammografia andrebbe ridotto.

“Welch ha avuto un impatto fortemente negativo sulla medicina”, commenta Daniel Kopans, docente di radiologia ad Harvard. “Limitare gli eccessi, evitando i controlli sarebbe come rimuovere il motore delle automobili per evitare incidenti”. Kopans è convinto che le mammografie salvino molte vite, e non è il solo. Molti medici, però, si schierano con Welch. 30 anni fa contestare gli eccessi della diagnosi era un gesto rivoluzionario. Oggi gli eccessi sono un fatto assodato, ma ci si divide su quanto rappresentino un problema.

Secondo Welch bisognerebbe ripensare gli scopi della medicina. “Vogliamo usare le cure per risolvere problemi gravi o vogliamo cercare a tutti i costi qualcosa che non va?”, si chiede. Nell’era della diagnostica tecnologicamente avanzata, infatti, chi cerca trova”.